Материалы ITI

Перевод руководства ITI SAC Classification in Implant Dentistry

(*book_preview на сайте Квинтэссенция - .pdf 320KB)

Глава 3 , раздел 3(окончание), стр. 18-25

3.3 Хирургия;  Факторы, определяющие сложность лечения

S Chen, D Buser, L Cordaro

Таблица 1. Факторы, определяющие сложность хирургической операции

3.3.1. Объём кости
Одним из основных требований для проведения операции дентальной имплантации является наличие объёма кости достаточного для удержания имплантата адекватной длины (Buser et al. 2000). Удаление зуба и последующая резорбция кости приводят к различным изменениям в структуре и размерах участка возможной операции (Рис. 1а, 1b).
Рис. 1а Лунка зуба 36 сразу после удаления. Вид с окклюзионной стороны.

Рис.1b Тот же пациент через 12 недель после удаления. Мягкие ткани восстановились. Можно видеть значительную резорбцию лицевой/вестибулярной стороны альвеолярного гребня.

После удаления зуба размеры кости уменьшаются и в вертикальном, и в горизонтальном направлении (Schropp et al. 2003). Это может привести к необходимости проведения дополнительных хирургических операций как процессе установки имплантата, так и заранее. Эти манипуляции, разумеется, увеличивает сложность хирургического этапа лечения.

При дефиците кости по горизонтали, одновременная с имплантацией процедура аугментации может быть выполнена при условии, что дефект кости вокруг имплантата имеет хотя бы 2 стенки (см. главу 4 для более детальной информации).  Такой клинический случай рассматривается как случай средней сложности, и здесь от хирурга требуется значительный опыт и практические навыки использования барьерных мембран и/или костных трансплантатов, а также заменителей кости.

Если ожидаемый дефект кости в области операционного участка будет иметь только одну костную стенку, то рекомендуется предварительная процедура аугментации до установки имплантата. Такой клинический случай рассматривается как очень сложный, так как в этом случае речь идёт о латеральной аугментации кости  с использованием костных блоков или гранулированного трансплантата и/или использованием техник натяжения мембран для удержания сформированного пространства. Эти процедуры требуют большого клинического опыта и совершенных мануальных навыков оперирующего врача. Кроме того эти процедуры имеют достаточно высокий риск осложнений как в процессе оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

При небольшом вертикальном дефиците кости по уровню альвеолярного гребня аугментация может не применяться. Однако в этом случае плечо/уступ имплантата могут оказаться позиционированы глубже своего оптимального положения по отношению к уровню края десны соседних зубов. Это создаст трудности в дальнейшем при изготовлении реставрации и может привести к мукозиту или периимплантиту в отдаленной перспективе.

Если имеет место снижение высоты альвеолярной кости с апикальной стороны операционного участка, то можно рассмотреть установку более короткого (по сравнению со стандартным размером) имплантата. Однако, долговременная служба таких имплантатов не имеет хорошего документального подтверждения и период функции реставраций на коротких имплантатах  может быть снижен.

В участках со сниженной высотой кости близость анатомических структур увеличивает риск хирургических осложнений. Исходя из этого, все операции в таких участках рассматриваются, как минимум, как операции средней степени сложности и риска и относятся к клиническим случаям категории Advanced.

При существенном вертикальном дефиците кости по уровню гребня или с апикальной стороны операционного поля могут потребоваться такие методики вертикальной аугментации как:

• трансплантация аутогенной кости или заменителей кости в верхнечелюстную пазуху или в область дна полости носа;

• вертикальная аугментация гребня с использованием барьерных мембран и одновременной трансплантацией кости или заменителей кости;
• дистракционный остеогенез.

Эти процедуры  имеют высокую степень сложности. В таких случаях значительно повышается риск хирургических осложнений. Для успешного выполнения подобных операций требуется очень высокий уровень мануальной техники хирурга и большой клинический опыт. Такие клинические случаи относят к категории Complex.

3.3.2 Анатомический риск

Хирургические вмешательства при установке дентальных имплантатов связаны с риском повреждения анатомических структур, расположенных рядом с операционным полем. К таким структурам относят корни соседних зубов, сосудисто-нервные структуры, пазухи верхней челюсти, полость носа. Кроме того может быть перфорирован кортикальный слой челюсти и повреждены прилежащие мягкие ткани.

Для того чтобы оценить риск повреждения анатомических структур, требуется тщательная предоперационная клиническая и рентгенографическая оценка участка оперативного вмешательства. В случае взятия костного трансплантата такая же оценка требуется для донорского участка кости. В зависимости от клинической ситуации риск оперативного вмешательства может быть невысоким (случай категории Straightforward), средним (случай категории Advanced)  и высоким (случай категории Complex).

3.3.3 Эстетический риск
Подробно об эстетическом риске говорилось в разделе 3.2. С хирургической точки зрения, одним из серьёзных факторов риска является тонкий биотип десны. По сравнению с толстым биотипом десны при тонком биотипе существенно выше риск рецессий слизистой оболочки десневого края (Evans and Chen 2008). В случаях тонкого биотипа для предотвращения рецессии мягких тканей могут потребоваться дополнительные хирургические процедуры аугментации. Это существенно повышает сложность лечения. Для успешного выполнения процедур такого рода требуется очень высокий уровень мануальных навыков хирурга и большой клинический опыт. Участки с тонким биотипом десны в эстетической зоне являются исключительно сложными для изготовления дентальной реставрации на имплантатах. В таких областях всегда существует высокий риск эстетических осложнений.

Лицевая (вестибулярная, наружная) костная стенка альвеолярного гребня в области имплантата является поддержкой для слизистой оболочки. Если после установки имплантата толщина этой стенки мала (менее 1 мм), то очень высок риск вертикальной и горизонтальной резорбции альвеолярной кости с открытием поверхности имплантата (Block and Kent 1990). Это в свою очередь увеличивает вероятность рецессии краевых тканей.

Для минимизации риска резорбции кости и риска рецессии краевой десны в таких областях часто проводятся дополнительные процедуры аугментации твердых и мягких тканей. Из-за высокого эстетического риска операции в участках с тонкой лицевой костной стенкой в области имплантата имеют высокую степень сложности. Такие клинические случаи относят к категории Complex.

3.3.4 Сложность
Если в области операционного участка для установки имплантата не требуется дополнительных процедур аугментации твердых или мягких тканей, то такой клинический случай рассматривается в категории Straightforward. Участки операции, требующие проведения процедур аугментации, значительно усложняют хирургическое лечение. Такие клинические случаи следует рассматривать как случаи Advanced или Complex. Сложность зависит от трудоёмкости и количества лечебных мероприятий, а так же от того проводится или нет одновременная с аугментацией установка имплантатов.

3.3.5 Осложнения
Для хирургов предложен широкий выбор методик аугментации и способов установки имплантатов. Оперирующие врачи обязаны иметь совершенно ясное представление о преимуществах, недостатках и клинической обоснованности методик, которые они используют, и которые рекомендуют пациентам.

Любое хирургическое вмешательство изначально сопряжено с определённой степенью риска. Степень риска  зависит от большого количества факторов. К этим факторам относят сложность избранной методики, близость анатомических структур, эстетические факторы, уровнь мануальных способностей хирурга и его клинический опыт. Риск осложнений может быть небольшой, средний и высокий, и должен быть определён в каждом отдельном клиническом случае и для каждой избранной методики.

Далее будут рассмотрены риски осложнений для результата лечения. Если осложнение не несёт ущерба для реставрации на имплантате, тогда говорят об осложнении с невысоким риском. Если осложнение приводит к серьёзному повреждению твёрдых и/или мягких тканей или, вообще, к потере имплантата и реставрации, то говорят об осложнении со средней или высокой степенью риска (рис. 2).

Рис.2 Клиничсекая фотография - расхождения краёв раны в боковом отделе альвеолярной части нижней челюсти с открытием костного транстпаланта, который был использован для латеральной аугментации.

3.4 Ортопедия; Факторы, определяющие сложность лечения

A Dawson, W Martin

Таблица 1. Ортопедические риски, определяющие сложность лечения

3.4.1. Общее состояние стоматологического здоровья
Общее состояние полости рта существенно влияет на степень сложности реконструкции зубных рядов на имплантатах. Наличие активного стоматологического заболевания может стать причиной осложнений. Общее правило гласит, что все стоматологические болезни следует ликвидировать до установки дентальных имплантатов.

В некоторых клинических случаях возникает необходимость изменить внешний вид зуба, расположенного рядом с реставрацией на имплантатах. Если зуб интактный, сложно убедить пациента в такой необходимости. Если зуб ранее подвергался реставрации, то врачебные манипуляции с таким зубом воспринимаются пациентом значительно проще.

Имплантаты, которые замещают зубы, утраченные в результате хронического пародонтита (Baelum and Ellegaard 2004, Karoussis et al. 2003) или окклюзионной парафункции (Bragger et al. 2001) приводят к большему количеству осложнений. Лечащие врачи, которые устанавливают имплантаты в подобных клинических ситуациях, должны быть информированы об этом.

3.4.2. Пространство доступное для размещения реставрации
Доступное пространство для размещения дентальной реставрации существенно влияет на планирование лечения и его осуществление. Первостепенное  значение имеет вертикальное расстояние, которое должно быть достаточным для установки компонентов дентальной реставрации (аттачментов, абатментов и др.).

Кроме того большое значение имеет мезио-дистальное расстояние между зубами, ограничивающими дефект зубного ряда. (Martin et al. 2007 in ITI Treatment Guide V 1, pp. 11-20).
В случае если имеются вышеуказанные ограничения, то необходимы дополнительные мероприятия для создания необходимого пространства, чтобы лечение с использованием имплантатов стало возможным.  Надо чётко понимать, что для установки имплантатов и дальнейшего размещения реставрации зубного ряда необходимо адекватное пространство.

Если такое пространство создать невозможно по каким-либо причинам, то применяют альтернативные методы восстановления зубного ряда без использования дентальных имплантатов.

Оро-фациальное пространство редко становится проблемой для установки и дальнейшей функции реставрации. Это случается только в тех случаях, когда объём установленной реставрации мешает нормальной фонетике.

3.4.3 Объём тканей в области дефекта зубного ряда
Этот показатель в большей степени важен для хирургического этапа лечения, чем для ортопедического. Однако, если имеется необходимость в использовании ортопедических приёмов для замещения дефектов твёрдых или мягких тканей протезного ложа, то степень сложности лечения значительно возрастает.

3.4.4 Окклюзия
Степени сложности лечения зависит от того насколько реставрация на имплантатах будет вовлечена в окклюзионное ведение. Такое вовлечение повышает вероятность повреждения окончательной реставрации в процессе её функции. Реставрации на имплантатах, которые защищены передним ведением, будут повреждаться с меньшей вероятностью, чем реставрации, вовлеченные в групповую схему ведения. Кроме того, наличие у пациента парафункциональных окклюзионных привычек также повышает риск повреждения реставрационных конструкций: расшатывание фиксирующих винтов, переломы абатментов или винтов абатментов, сколы керамического покрытия (Bragger et al. 2001).

3.4.5 Временные реставрации
Необходимость изготовления временных реставраций на период интеграции имплантатов повышает сложность лечения. Это особенно проблематично в случаях полной адентии, когда временные реставрации могут привести к неконтролируемым нагрузкам на ещё неинтегрированные имплантаты.  Это значительно повышает риск осложнений. В таких случаях необходимы меры по предотвращению контакта базиса реставрации и имплантатов, которые находятся в ранней фазе оссеоинтеграции.

Временные реставрации на имплантатах часто показаны для формирования мягких тканей в т.н. «переходной зоне». (developing “transition zone”). С помощью такого приёма создают максимально естественный контур десны (“emergence profile”) в области реставрации на имплантате (Рис. 1-3).

Рис.1 Временная реставрация установлена в полости рта. Вид спереди.

Рис.2 Временная реставрация была использована для формирования «переходной зоны» в области овальной промежуточной части окончательной мостовидной реставрации в районе зуба 2.1 и коронки на имплантате в районе зуба 2.2

Рис.3 Временные мостовидные реставрации были использованы для формирования контура десны вокруг имплантатов при полном отсутствии зубов.

В тех случаях, когда такие реставрации показаны, наибольшее значение для определения сложности ортопедического этапа имеет глубина расположения уступа («плеча»)  имплантата по отношению к краю десны.

3.4.6 Протокол нагрузки
Сложность ортопедического этапа лечения во  многом зависит от того когда и как проводится введение имплантатов в функцию. Необходимо отметить, что сегодня очень мало доказательств для рекомендации немедленной нагрузки на имплантаты. Исключение составляют отдельные случаи полной адентии нижней челюсти (Cochran et al. 2004).

Таким образом, обычная нагрузка (интеграция имплантата более 3-х мес.) или ранняя нагрузка (интеграция более 3-х недель, но не более 3-х месяцев) рассматривается, как относительно простая процедура по сравнению с т.н. «немедленной нагрузкой» - установкой временной или окончательной реставрации на имплантаты в пределах первых 48 часов после их внедрения в кость.

Немедленная нагрузка на имплантаты является сложной технической процедурой, и требует очень чёткой координации между врачом-хирургом, врачом-ортопедом и зубо-технической лабораторией.

3.4.7 Материалы и методики для изготовления реставрации
Тип реставрации и используемые материалы так же определяют сложность ортопедического этапа лечения. Здесь надо сказать, что существенное значение имеет протяжённость реставрации. Композитные материалы или материалы на основе зубопротезной пластмассы, нанесенные поверх обычно металлического каркаса, имеют меньшую склонность к деформации в процессе изготовления и облегчают процесс протезирования (Ortorp and Jemt 2006).

Металлокерамика, напротив, имеет большую склонность к деформации в процессе изготовления, особенно в случаях протяжённых реставраций (Bridger and Nicholls 1981, Zervas et al.  1999) . Это в свою очередь, может привести к напряжениям внутри реставрации из-за недостатка пассивной фиксации. В таких случаях осложнения могут проявиться только через некоторое время после окончательной установки реставрации в полости рта. Значительные напряжения в реставрации в крайних случаях могут привести утрате имплантатов. Могут также появиться сколы керамического покрытия.

3.4.8 Необходимость поддерживающего ухода.
Необходимость профессионального поддерживающего ухода должна быть оценена в процессе планирования лечения. Протяжённость реставрации, наличие окклюзионных парафункций, методика изготовления реставрации и предпочтения практикующего врача влияют на данную оценку. Говоря вообще, более сложные реставрации требуют более сложного профессионального поддерживающего ухода.

3.5 Использование классификации

A Dawson, S Chen

Все перечисленные выше аспекты следует учитывать при планировании лечения в любом клиническом случае. Эти аспекты определяют сложность лечения. Перед началом лечения следует иметь  альтернативный план на случай, если проблемы связанные с использованием дентальных имплантатов дадут о себе знать в процессе лечения.

В следующих главах будут детально рассмотрены хирургические и ортопедические аспекты, определяющие сложность лечения в отдельных клинических случаях. Определяющие сложность факторы будут представлены в виде таблиц.

Для определения степени сложности клинического случая надо соотносить индивидуальные признаки конкретного случая с определителями, которые приведены в таблицах и распределены по категориям SAC (Straightforward – простой, Advanced – продвинутый/средней сложности, Complex – сложный).

 Перевод главы 3 (продолжение) - Определяющие факторы в классификации SAC

 Перевод главы 3 (начало) - Определяющие факторы в классификации SAC

Перевод главы 2 - Определения (детерминанты) в классификации SAC

Перевод Послесловия и Предисловия из книги SAC Classification in Implannt Dentistry

Перевод других материалов ITI