ГЛАВА 2

ОПРЕДЕЛЕНИЯ (Determinants) В КЛАССИФИКАЦИИ SAC

A.Dawson, S. Chen

2.1 Определения

Таблица 1 Классификация сроков имплантации после удаления зуба (Chen and Buser 2004)


Классификация

Клинический термин

Время после удаления зуба

Клиническая ситуация в области имплантации

Тип 1

Немедленная

Сразу после удаления

Восстановившихся мягких тканей и кости нет.

Тип 2

Ранняя

4-8 недель после удаления

Мягкие ткани восстановлены. Существенного восстановления кости нет.

Тип 3

Ранняя

12-16 недель после удаления

Мягкие ткани восстановлены. Существенно восстановлена кость.

Тип 4

Отсроченная

более 6 месяцев  после удаления

Полное восстановление тканей

Процесс лечения:  Понятие «процесс лечения» включает весь круг аспектов, связанных с оценкой клинической ситуации, планированием лечения,  непосредственно лечением, а так же последующим контролем и уходом за имплантатами и реконструкцией зубного ряда. Таким образом,  процесс лечения не ограничивается только хирургическими и ортопедическими  манипуляциями в полости рта.

Нормативная классификация: В данном контексте «нормативный» означает, что  классификация «стандартизирует» клинические случаи. Подразумевается, что  клинические случаи в достаточной мере типичны и могут быть распределены по категориям классификации.  Надо, однако, отметить, что отдельно взятый клинический случай может в разное время рассматриваться в различных категориях классификации за счёт модифицирующих факторов или осложнений в процессе лечения.

Сроки имплантации: Известно много классификаций, в которых указаны сроки для имплантации после удаления зуба. В данной книге приведена классификация Chen and Buser (2008). Эта классификация представляет собой переработанную  классификацию Hammerly et al. (2004). Классификация представлена в Таблице 1.

 Протоколы нагрузки: В дискуссиях относительно сроков введения имплантатов в функцию в этой книге использованы определения Cochran et al. (2004). Эта информация суммирована в Таблице 2.

Таблица 2 Определения периодов нагрузки (Cochran et al. 2004)

Протокол нагрузки

Определение

Немедленная реставрация

Реставрацию фиксируют в первые 48 часов после имплантации. Реставрация не имеет окклюзионного контакта с антагонистами.

Немедленная нагрузка

Реставрацию вводят в окклюзию в пределах 48 часов после имплантации.

Обычная нагрузка

Реставрацию вводят в окклюзию по окончании периода оссеоинтеграции – 3-6 месяцев после имплантации.

Ранняя нагрузка

Реставрацию вводят в окклюзию от 48 часов до 3 месяцев после имплантации.

Отсроченная нагрузка

Реставрацию вводят в окклюзию существенно позднее 3-6 месяцев после имплантации.

 

2.2 Допущения

Данная классификация предполагает, что планирование лечения и сами лечебные манипуляции  проводит адекватно подготовленный персонал в соответствующих условиях и с надлежащей тщательностью. Ни какая классификация не может быть использована при рассмотрении клинических случаев значительно отличающихся от нормы. Кроме того подразумевается, что врач практикует в рамках своей клинической компетентности и способностей. Следовательно, классификация подразумевает наличие общих и отдельных допущений:

Общие:

В отношении пациента:

В отношении стоматологических аспектов:

 

2.3 Определители (критерии) классификации

Клинический случай при отнесении его в ту или иную категорию классификации рассматривают по определённым критериям. 
Выделены следующие общие критерии:


2.3.1 Эстетическая или неэстетическая область

Область зубного ряда, которую можно видеть при естественной улыбке и разговоре, традиционно считается эстетической, и именно она является одним из главных критериев классификации. Работа в этой области может привести к  эстетическим проблемам и осложнить весь процесс лечения. Имплантация вне этой зоны имеет незначительный риск развития эстетических осложнений. Простые (Straightforward) случаи, по определению,  не должны заключать в себе какого-либо эстетического риска. Любой случай в эстетической зоне должен рассматриваться как Сложный (Advanced) или Очень Сложный (Complex). В контексте протезирования на имплантатах под эстетической зоной понимается участок десны, прилегающий непосредственно к зубам или к дентальным реставрациям, который виден при полной улыбке. Однако, сегодня область эстетической значимости может быть определена и самим пациентом.(Buser et al. 2004)

2.3.2 Сложность процесса

Степень сложности хирургического и ортопедического лечения может быть оценена через рассмотрение количества клинических этапов и количества операционных областей, необходимых для достижения адекватного конечного результата. Базовый принцип говорит, что степень сложности тем выше, чем больше клинических этапов и посещений пациентом клиники включает лечение и чем больше целей должно быть достигнуто для получения удовлетворяющего результата.

Например, замещение одного зуба вне эстетической зоны может не требовать слишком сложного планирования. Хирургический этап может включать две относительно несложные  процедуры – удаление зуба и установку имплантата через несколько недель. Ортопедический этап лечения также может представлять собой процедуру, непредставляющую значительных сложностей. Следовательно, подобный случай рассматривается нормативной классификацией, как Простой (Straightforward) и с точки зрения хирургического, и с точки зрения ортопедического этапа лечения.


Напротив, восстановление одного зуба в эстетической зоне требует более детальной оценки участка операции, более тщательного планирования и может включать  несколько хирургических и ортопедических этапов лечения. Работа в эстетической зоне требует значительно (!) большего напряжения для достижения адекватного конечного результата.

На первый взгляд кажется, что замещение одного зуба с использованием имплантата это – стандартная и даже рутинная  процедура для опытного стоматолога-хирурга, которая может быть отнесена к категории Straightforward. Однако замещение одного зуба с использованием имплантата в эстетической зоне относят, как минимум, к категории Advanced. Работа в эстетической зоне является вызовом для врача и сопряжена с учётом целого ряда аспектов при планировании лечения и его проведении.

Определение сложности клинического случая можно основывать так же на возможности прогнозирования результатов лечения. Если можно с достаточной уверенностью дать положительный прогноз процесса лечения и достаточно точно определить количество посещений клиники пациентом, то такой случай, как правило, можно отнести в категорию Straightforward или Advanced.

В категории Complex окончательный результат зависит от успеха процедур, выполняемых на промежуточных этапах лечения. В таких случаях может потребоваться даже изменение первоначального плана лечения из-за возникновения  непредвиденных обстоятельств. Например, если для установки имплантатов необходим предварительный синус-лифтинг, то количество, размер и дизайн имплантатов будут в большой степени зависеть от результата этой процедуры, что в свою очередь определит конструкцию окончательного протеза. Следовательно, на стадии планирования невозможно четко представить окончательный вид реставрации, и такие клинические случаи относят в категорию Complex.

2.3.3. Риск осложнений

Не существует хирургических процедур без риска осложнений, как в процессе лечения, так и в отдалённые сроки. Классификация SAC может быть использована для идентификации и измерения таких рисков. Это позволяет на этапе планирования предпринять некоторые действия для минимизации нежелательных результатов и непредвиденных обстоятельств. В этом смысле классификация SAC может заинтересовать практикующих врачей, как ценный инструмент для управления рисками.

Осложнения разделяют следующим образом:

Если в процессе планирования лечения идентифицированы риски, то могут быть проведены мероприятия и расчёты для минимизации нежелательных результатов  и потенциально негативных явлений. Пациентов можно информировать об этих рисках и предупредить о возможной оборотной стороне имплантации. Таким образом, можно контролировать ожидания пациентов, предупреждая их о возможности неидеального результата.

Какие аспекты рассматривают при анализе потенциального риска? Далее приведён достаточно обширный  перечень факторов, определяющих сложность  клинического случая. Эти факторы (критерии) отражены в классификации SAC.

Биологические факторы:

Технические факторы:

Эстетические факторы:

Субъективные факторы (ожидания пациента и др.)

Общие факторы процесса лечения:

Эти вопросы будут рассмотрены детально в последующих главах данной книги.  Однако, на стадии общей оценки ситуации и планирования лечения необходимо принимать во внимание возможность такого рода осложнений. На этом во многом базируется нормативная классификация SAC.

 

Фото 1. Имплантат, замещающий зуб 1.1 (правый центральный верхний резец). Очевидна рецессия слизистой оболочки и утрата кости. Имплантат слишком большого размера и неправильно установлен в лунке удалённого зуба. Слишком «вестибулярное» позиционирование. Такое осложнение чрезвычайно ухудшает эстетический результат и сокращает срок службы имплантата.

Перевод Послесловия и Предисловия из книги SAC Classification in Implannt Dentistry

Перевод других материалов ITI