Материалы ITI
SAC Classification in Implant Dentistry*
(*book_preview на сайте Квинтэссенция - .pdf 320KB)
ГЛАВА 3 (продолжение)
Модифицирующие факторы в классификации SAC (Modifying factors)
3.2 Эстетические модифицирующие факторы
Эстетическими считаются те отделы зубного ряда и прилегающей десны, которые видны при нормальной функциональной активности или при полной улыбке пациента. Следовательно, не всегда изготовление дентальной реставрации с использованием имплантатов будет связано с эстетическим риском. Важные апекты эстетики дентальной реставрации на одиночном имплантате были детально описаны в издании «Рекомендации ITI, том 1-й – Использование имплантатов в эстетической зоне, восстановление одного зуба» (Martin et al. 2007).
В таблице 1 перечислены факторы или т.н. модификаторы в классификации SAC, определяющие эстетический риск при изготовлении дентальных реставраций на имплантатах
| Факторы эстетического риска | Низкая степень риска | Средняя степень риска | Высокая степень риска |
| Общий медицинский статус | Здоровый, сотрудничающий пациент с интактной иммунной системой | Нарушение в иммунной системе | |
| Курение | Не курящий | Курящий до 10 сигарет в день | Курящий более 10 сигарет в день |
| Эстетические ожидания пациента | Невысокие | Средние | Высокие |
| Линия улыбки | Невысокая | Средняя | Высокая |
| Биотип десны | Невыраженная фестончатость, толстый биотип | Средняя фестончатость, средняя толщина десны | Выраженная фестончатость, тонкий биотип |
| Форма коронок зубов | Более "треугольная" | Более "квадратная" | |
| Наличие инфекционного процесса в области имплантации | Нет | Хронический | Острый |
| Уровень кости в области соседних зубов | Менее5 мм до контактного пункта | 5.5-6.5 до контактного пункта | более 6.5 мм до контактного пункта |
| Состояние соседних зубов | Интактные | Реставрированные при помощи коронок или др. | |
| Протяженность дефекта | Отсутствие одного зуба, дефект более 7мм | Отсутствие одного зуба, дефект менее 7мм | Отсутствие 2-х зубов или более |
| Анатомия мягких тканей | Интактная десна | Дефект мягких тканей | |
| Анатомия кости альвеолярного гребня | Альвеолярный гребень без дефицита кости | Дефицит кости по горизонтали | Дефицит кости по вертикали |
Формула оценки эстетического риска ERA = Esthetic Risk Assessment помогает врачу прогнозировать возможный отрицательный эстетический результат в отдельно взятом клиническом случае. Это одно из практических применений классификации SAC. Следует отметить, что любой клинический случай, который заключает в себе какой-либо эстетический риск, относят, как минимум, к категории Advanced - Продвинутый. Все факторы, перечисленные в таблице ERA, в той или иной степени связаны с объёмом и состоянием твёрдых и мягких тканей, окружающих реставрацию на имплантате, и в той или иной степени будут влиять на эстетический результат.
Реставрацию на имплантате в эстетически значимой зоне можно сравнить с картиной в картинной галерее. Окружающие такую реставрацию, мягкие ткани и кость похожи на раму, в которую заключена картина. Общий эстетический эффект художественного произведения может быть усилен хорошим обрамлением или же, наоборот, плохое окружение может разрушить восприятие даже технически отлично выполненной работы. Это в полной мере можно отнести к реставрации на имплантате в эстетической зоне.
3.2.1 Состояние общего здоровья
Общий медицинский статус пациента и курение сильно влияют на предсказуемость процесса заживления. Эти вопросы были обсуждены выше.
3.2.2 Эстетические ожидания
Ожидания пациента в отношении эстетического результата представляют существенную проблему при планировании лечения в эстетически значимой зоне. Пациенты с нереалистичными ожиданиями или те, у кого эстетические запросы слишком высоки, могут представлять значительную сложность, так как их может не удовлетворить полученный результат. Пациентов следует полностью информировать о возможных трудностях получения высоко эстетичного результата на основе факторов перечисленных в таблице ERA. Эта информация должна быть донесена до пациента как можно раньше на этапе оценки клинической ситуации и планирования лечения. В таких случаях целесообразно рассмотреть варианты лечения без использования имплантатов. Возможно эти варианты могут обеспечить более удовлетворяющий и предсказуемый результат.
3.2.3 Линия улыбки
Как говорилось выше, эстетическая зона это - область зубного ряда, которая видна при улыбке пациента или в процессе нормального функционирования его зубочелюстной системы. Именно этот видимый участок и определяет, является ли область планируемого лечения эстетической или нет. Если край мягких тканей, окружающих реставрацию на имплантате, не виден при улыбке пациента и при функционировании реставрации, то такой клинический случай обычно рассматривается, как случай с невысоким эстетическим риском или вообще без эстетического риска. При широкой визуализации этой зоны говорят о высоком эстетическом риске (Рис. 1 и 2).
3.2.4 Биотип десны
Биотип мягких тканей может влиять на эстетический результат реставрации на имплантате (Kois 2001). В области естественных зубов тонкий биотип десны характеризуется выраженной фенестрацией десневого края и более «треугольной» формой коронок (Рисунок 3).
Толстый биотип десны характеризуется менее выраженной фенестрацией десневого края и более «квадратной» формой коронок (Рисунок 4) (Olsson et al. 1993)
Кроме того, зона кератинизированной десны шире при толстом биотипе десны по сравнению с тонким биотипом (Muller and Eger 1997)
При установке одиночного имплантата размеры мягких тканей над альвеолярным гребнем с лицевой (вестибулярной) стороны больше при толстом тканевом биотипе по сравнению с тонким тканевым биотипом (Kan et al. 2003). Есть предположение, что рецессии мягких тканей в области реставрации на имплантатах развиваются чаще при тонком тканевом биотипе, чем при толстом (Evans and Chen 2008) и, что оптимальную переходную зону мягких тканей в области имплантата труднее сформировать при тонком биотипе десны. Толстый биотип, который встречается реже, «прощает» больше ошибок при изготовлении реставрации на имплантате и предпочтительнее для формирования мягких тканей. Таким образом, чем тоньше биотип десны, тем выше эстетический риск (Martin et al. 2007)
3.2.5 Объём мягких тканей, окружающих имплантат
Много факторов при оценке эстетического риска (ERA) имеют отношение к объёму тканей десны и кости в области участка имплантации. Эти параметры имеют важнейшее значение при установке имплантата и изготовлении последующей реставрации для создания адекватной эстетики, симметрии и гармонии по отношению к окружающим зубам и мягким тканям. Резорбция кости и рецессия мягких тканей уменьшают объём тканей и значительно увеличивают эстетический риск и степень сложности лечения.
Костная поддержка исключительно важна в случаях, когда имеет место эстетический риск (Belser et al.1998, Buser and von Arx 2000).
Наличие достаточного количества кости исключительно важно для поддержки десневого сосочка между зубами и имплантатами (Choquet et al. 2001) или между имплантатами (Tarnow et al. 2000, Tarnow et al. 2003).
В случае отсутствия одного зуба интактный межзубной десневой сосочек поддерживается проксимальными вершинами межальвеолярных перегородок соседних зубов. В таких случаях очень вероятно, что при правильном выборе имплантата и правильной хирургической технике сосочек будет сохранён. Однако, если костная поддержка сосочка недостаточна из-за хронического пародонтита, глубокого поддесневого позиционирования дентальных реставраций или активного инфекционного процесса, риск плохого эстетического результата намного выше.
Проблема получения хорошего эстетического результата также имеет место в случае ограниченного мезио-дистального пространства между имплантатами. В этих случаях подвергается риску ремоделирование альвеолярной кости, которая поддерживает мягкие ткани. С другой стороны слишком большие промежутки между абатментами при замещении большого количества отсутствующих зубов с помощью имплантатов могут создать очень серьёзную проблему в отношении получения «естественного» внешнего вида межзубных десневых сосочков в области искусственных зубов (Buser et al. 2004). В этих ситуациях становится неизбежным использование т.н. «искусственной десны».
Продолжение следует. Надеюсь... :)
Перевод главы 3 (начало) - Модифицирующие факторы в классификации SAC
Перевод главы 2 - Определения (детерминанты) в классификации SAC
Перевод Послесловия и Предисловия из книги SAC Classification in Implannt Dentistry
Да, вот еще...: Импакт-фактор англоязычных журналов по стоматологии за 2011 г.- по материалам Forum Implantologicum, v.8/Issue2/2012
