ГЛАВА 3

Модифицирующие факторы в классификации SAC (Modifying factors)

3.1 Общие модифицирующие факторы

S. Chen, A.Dawson

 

Любая нормативная классификация представляет только типичные случаи, которые имеют сходную клиническую картину. Наш опыт показывает, что для более корректной практической работы при отнесении клинического случая в ту или иную категорию сложности следует выделять, так называемые, модифицирующие факторы. Эти факторы могут изменить понимание клинического случая.  Как правило, наличие этих факторов осложняет процесс лечения.


3.1.1 Компетентность и клинический опыт врача

Предполагается, что клиницисты будут проводить лечение в рамках своих клинических возможностей и теоретических знаний. Необходимо подчеркнуть, что классификация SAC распределяет клинические случаи по категориям сложности вне зависимости от опыта и клинического мастерства отдельного врача. Это означает, что случай категории Straightforward (Простой) будет представлять собой относительно несложную процедуру и для начинающего, и для опытного клинициста. Случай же категории Complex (Очень Сложный) будет трудным для проведения лечения и для опытного, и для начинающего врача. В связи с этим надо сказать, что разница между этими двумя специалистами в том, что опытный клиницист обладает навыками, компетентностью и знаниями для того, чтобы справится со случаем категории Complex и осложнениями, если они возникнут. Напротив, начинающий врач не имеет необходимых навыков и опыта, чтобы справиться с таким случаем. Очень хотелось бы, чтобы начинающие врачи направляли таких пациентов к кому-либо из своих коллег с большим опытом.


3.1.2  Пациенты с сопутствующими заболеваниями

Лечение пациентов с хроническими общими заболеваниями более сложное. Кроме того, в этих случаях следует ожидать осложнений после хирургического вмешательства. (Табл. 1)

Таблица 1. Заболевания и состояния пациентов, являющиеся факторами риска при дентальной имплантации (Buser et al. 2004)

Факторы риска Комментарии
Общие медицинские
  • Системные заболевания костной ткани, ухудшающие её регенерацию.
  • Иммунологические заболевания
  • Лечение  с применением стероидов
  • Неконтролируемый сахарный диабет
  • Облучённая кость
  • Другие
Пародонтологические
  • Хронический пародонтит в активной фазе
  • Наличие в анамнезе рефракторного пародонтита (refractive periodontitis – прогрессирующая воспалительная деструкция тканей пародонта, не поддающаяся обычному лечению)
  • Генетическая склонность
Уровень гигиены полости рта/понимание пациента
  • Возможность контролировать  уровень домашней гигиены на основе десневых  индексов
  • Индивидуальные особенности личности, интеллектуальные аспекты
Окклюзия
  • Бруксизм

 
Например, известно, что курильщики (Strietzel et al. 2007)  и  пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом  (Moy et al. 2005, Ferreira et al. 2006) с большой вероятностью будут иметь осложнения, приводящие к отторжению имплантата. Эти пациенты рассматриваются как пациенты группы высокого риска. Другие состояния также могут оказывать негативное влияние на результат лечения с использованием имплантатов и должны быть определены в процессе обследования пациента в каждом отдельном случае. Эти негативные факторы могут быть поставлены под контроль для того, чтобы лечение стало возможным и успешным. Однако, как правило, в таких случаях процесс лечения отличается от стандартного протокола.


3.1.3 Факторы, связанные с ростом

Имплантаты, установленные в челюсти растущих молодых людей, представляют собой существенный модифицирующий фактор. Экспериментальные исследования (Thilander et al. 1992) и описания клинических случаев имплантации у растущих пациентов (Oesterle et al. 1993, Johansson et al. 1994, Westwood and Duncan 1996) показали, что имплантаты по своему действию похожи на анкилозированные зубы и замедляют рост альвеолярного отростка в непосредственной близости к имплантату.  В итоге возникает инфраокклюзия и/или нёбная интрузия реставрации на имплантате (Фото 1).

Рис./Фото 1. Три года после установки имплантата. Имеется несоответствие режущих краёв реставрации на имплантате в обл. зуба 2.1 и соседнего центрального правого резца. из-за денто-фациального роста.

Клиническая значимость такого явления связана не только с эстетическими проблемами (несоответствие резцового и десневого края реставрации на имплантате по отношению к контралатеральному зубу), но и с функциональными проблемами, так как реставрация на имплантате оказывается в состоянии инфраокклюзии. По этим соображениям установку имплантата следует отложить до окончания роста кранио-фациального скелета (Koch et al. 1996).

Однако период роста у молодых людей варьирует в широких пределах, и один только показатель возраста не может быть использован в качестве окончательного критерия. Для определения завершения роста рекомендован комбинированный метод, включающий  серию цефалометрических измерений с составлением цефалометрической кривой, схем прорезывания зубов в зубной дуге (напр. прорезывание второго моляра), оценка роста тела в высоту, оценка рентгенограмм кисти/запястья (Op Heij et al. 2003).

Следует сказать, что у лиц с коротким или длинным типом лица дальнейшее прорезывание зубов рядом с имплантатами может иметь место и после 20-летнего возраста, что создаёт дополнительный риск развития эстетических и функциональных осложнений (Op Heij et al. 2006).

Существуют данные, что  краниофациальный рост может никогда не прекращаться и медленно продолжаться в течение всей жизни человека (Behrents 1985).

Со временем у взрослых пациентов может потребоваться коррекция или замена реставрации на имплантате из-за изменения положения зубов в зубной дуге в результате действия адаптационных механизмов (Oesterle and Cronin 2000). 

3.1.4 Ятрогенные факторы

Неадекватное планирование и отрицательные результаты предшествующих лечебных процедур часто увеличивают сложность лечения с использованием имплантатов. Например, имплантация в области верхнего латерального резца более сложна в случае, если предшествующее ортодонтическое перемещение зубов для создания оптимального пространства между корнями соседних зубов было неудачным. Неправильное 3-D позиционирование имплантата осложнит изготовление оптимальной реставрации (Buser et al. 2004).
Эти ошибки могут привести клинический случай из более простой категории в более сложную. Рекомендации по позиционированию имплантата в переднем отделе верхнего зубного ряда представлены на рисунках и фотографиях 2-7.

Рис. 2. Схематическое изображение зон комфорта и опасности при установке имплантата в переднем отделе верхнего зубного ряда. Средняя точка соотвествует максимально допустимому позиционированию края "шейки" имплантата в вестибулярном направлении. Информация относится к имплантатам серии Soft Tissue Level (здесь и далее).

Рис./ Фото 3.Окклюзионный вид после подготовки "ложа" имплантата. Правильное оро-фациальное позиционирование имплантата и интактная вестибулярная костная стенка.

Рис./Фото 4. С помощью пародонтального зонда демонстрируется правильное положение "плеча"/уступа имплантата в оро-фациальном (вестибулярном) направлении.

 

Рис. 5. Зоны комфорта и опасности в короно-апикальном (вертикальном) направлении.

Рис./Фото 6 Правильное позиционирование имплантата в короно-апикальном (вертикальном) направлении.

Рис. 7. Схематическое изображение, иллюстрирующее правильное позиционирование имплантата в короно-апикальном (вертикальном) направлении.

 

Перевод главы 2 - Определения (детерминанты) в классификации SAC

Перевод Послесловия и Предисловия из книги SAC Classification in Implannt Dentistry

Перевод других материалов ITI

 

Продолжение следует. Надеюсь... :)