Материалы ITI

Нужны ли антибиотики при дентальной имплантации?

(Are Prophylactic Antibiotics Indicated in the Installation of Implants? - Wah Ching Tan, Niclaus P. Lang - Forum Implantologicum, v.8/Issue2/2012, p. 110-115, ISSN 1861-6585)

Введение

Необходимость использования антибиотиков при дентальной имплантации остаётся спорным вопросом. Для профилактики послеоперационных осложнений предлагаются различные варианты назначения этих препаратов, не смотря на то, что достоверных научных доказательств по данному вопросу нет. На самом деле сегодня не существует обоснованных рекомендаций по использованию антибиотиков в имплантационной стоматологии. Это, действительно, -  проблема. Потому что, как показывают исследования, интерес к дентальной имплантации увеличивается с каждым  годом, и в эту область стоматологии вовлекается всё большее количество молодых врачей (Lambrecht et al. 2010, Ng et al. 2011), которые назначают антибиотики без какой-либо системы (AbuKaraky et al. 2011).

Надо понять необходимы ли антибиотики при дентальной имплантации или хаотичное использование этих небезопасных химических веществ ведёт только к появлению резистентной микрофлоры и нежелательным побочным эффектам.

В ретроспективном когортном исследовании (Powell et al. 2005) было показано, что после хирургических вмешательств на пародонте инфекционно-воспалительные осложнения наблюдаются не часто – всего в 2.09% клинических случаев. Эти данные вмести с данными других исследований стали наводить на мысль, что, хотя назначение антибиотиков является традиционным при процедурах направленной регенерации тканей, пародонтальной хирургии и дентальной имплантации, использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений может быть необязательно.

Таким образом, остаётся открытым вопрос: «Снижают ли антибиотики риск инфекционных осложнений после операции дентальной имплантации?»

На сегодня нет крупных мультицентровых исследований, достоверно доказывающих необходимость приёма антибиотиков при имплантации в клинических случаях категории Straightforward (см. классификацию SAC) .

Цель данной статьи представить обзор современных, достоверных с научной точки зрения данных об использовании антибиотиков при имплантации для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

 

Данные последних лет, основанные на принципах доказательной медицины

Антибиотик выбора

Наиболее часто в исследованиях по дентальной имплантации используется  Амоксициллин. Этот препарат является антибиотиком широкого спектра действия, и в 1-ю очередь используется клиницистами для борьбы с детальной инфекцией. Амоксициллин обычно хорошо переносится пациентами, а побочные эффекты не сильно выражены и быстро проходят. Менее 3% пациентов в клинических исследованиях по тестированию препарата прекратили его приём из-за развития побочных эффектов. Наиболее часто отмеченными отрицательными эффектами были: диарея/жидкий стул (9%), тошнота (3%), покраснение кожи и аллергическая сыпь (3%), рвота (1%) и вагинит (1%).

Так же в исследованиях было отмечено, что использование комбинации антибиотиков узкого спектра действия и антибиотиков широкого спектра действия может привести к появлению устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий. Поэтому использование таких комбинаций должно ограничиваться строгими показаниями.

О чём говорят в научной литературе?

В исследованиях 90-х годов некоторые авторы рекомендовали профилактическое назначение антибиотиков при имплантации, основываясь на когортных исследованиях и несистематизированных клинических наблюдениях (Dent et al. 1997).

Однако, проведённое через год ретроспективное исследование (Gynther et al. 1998) не обнаружило разницы в показателях выживаемости имплантатов при назначении антибиотиков после операции в сравнении с до- и послеоперационным назначением и вообще без назначения антибиотиков.

Следующее ретроспективное исследование (Laskin et al. 2000) с большим объёмом выборки показало противоположные результаты. Была отмечена более высокая выживаемость имплантатов у пациентов, получавших антибиотик до операции.

В исследованиях середины 2000-х годов (Morris et al. 2004,  Binahmed et al. 2005) опять были получены противоположные данные и было показано, что использование различных схем приёма антибиотиков не влияло на результат операции имплантации. Исходя из этого, было выдвинуто предположение, что нет необходимости в назначении антибиотиков после установки имплантатов (Binahmed et al. 2005).

В последние годы проведено достаточно много рандомизированных контролируемых клинических исследований (RCT = randomized clinical trial) и систематических обзоров по обсуждаемой проблеме. В одном таком исследовании (Abu-Ta’a et al. 2008) авторы не выявили каких-либо преимуществ назначения антибиотика при имплантации по сравнению с группой пациентов, не получавших антибиотики. На основании чего был сделан вывод, что при обеспечении адекватных асептических условий операции имплантации, назначение антибиотика не уменьшает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

Ещё в одном мультицентровом плацебо-контролируемом RCT (Anita et al.2009) по изучению профилактического назначения антибиотика при установке одиночного дентального имплантата авторы не определили статистически достоверной разницы между тестовой и контрольной группами пациентов. Определяли послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения, отторжение имплантатов и другие негативные явления.

Эти два последних рандомизированных клинических исследования вместе с двумя более поздними рандомизированными клиническими исследованиям из Италии (Esposito et al. 2008, 2010а) были проанализированы в недавнем Кокрановском систематическом обзоре (Esposito et al. 2010b). Период наблюдения за пациентами в этих исследованиях составил не менее 3-х месяцев после установки имплантатов. Сравнивали различные профилактические схемы назначения антибиотиков с назначением плацебо. В группе пациентов, получавших плацебо, было отмечено большее количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Результаты были статистически достоверны, и соотношение риска инфекционно-воспалительных осложнений составило 0.4 к 0.74 между тестовой и контрольной группами пациентов. Авторы сделали вывод, что это некоторое (хотя и слабое) доказательство, на основании которого можно предположить, что прием антибиотиков перед операцией имплантации снижает количество неудач имплантации и послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Однако, следует отметить, что в этих исследованиях не была документирована степень чистоты полости рта перед установкой имплантатов.

Одно из недавних всемирных многоцентровых рандомизированных клинических исследований было проведено при поддержке ITI (Tan et al. 2012). Результаты этой работы были представлены на съезде Международной Ассоциации Специалистов Стоматологических Исследований (IADR) в Бразилии. Авторы изучили влияние антибиотиков на послеоперационные осложнения и самочувствие пациентов после установки дентальных имплантатов. Были использованы  различные схемы назначения антибиотиков.  Фиксировали не только осложнения имплантации, но и самочувствие пациентов по их отзывам. Клинические случаи в данном исследовании относились к категории Straightforward (см. классификацию SAC).

Результаты исследования не показали статистически достоверной разницы между группами пациентов в отношении развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (p>0.05). Контроль проводили в различные сроки после операции. Для сравнения ниже представлен внешний вид участка операции через 2 недели после вмешательства у пациентов из разных групп исследования. Нельзя увидеть какой-либо очевидной разницы. Также, по отзывам пациентов разных групп нельзя установить какого-либо очевидного различия в их самочувствии. Критерии самочувствия определяли в различные сроки после хирургического вмешательства.

Две недели после операции, антибиотик до операции

Две недели после операции, антибиотик после операции

Две недели после операции, антибиотик до и после операции

Две недели после операции, плацебо

Данное исследование вместе с другими рандомизированными клиническими исследованиями - RCTs (Abu-Ta'a et аl. 2008, Аnitua et al. 2009, Esposito et al. 2008, 2010a) поддержало гипотезу о том, что при стандартной установке имплантата, т.е. клиническом случае категории Sraightforward по классификации SAC, нет необходимости в назначении антибиотиков для профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

 

Резюме вышеупомянутых исследований:

  1. Tan et al. (IADR абстракт, манускрипт в процессе подготовки), 2012 год, рандомизированное клиническое исследование. Пациенты были разделены на 4 группы: 2 тестовые группы: Т1- 69 пациентов и Т2 - 71 пациент и 2 контрольные группы: PC – 71 пациент (позитивный контроль) и NC (негативный контроль) – 71 пациент. Пациенты в группе PC получали 2 грамма Амоксициллина за 1 час до операции. Пациенты группы Т1 получали 2 грамма Амоксициллина после операции. Пациенты группы Т2 – получали 2 грамма Амоксициллина за 1 час до операции и по 500 мг 2 раза в день на 2 и 3 день после операции. Пациенты группы NC получали плацебо. В каждой группе каждому пациенту было установлено по 1 имплантату системы Straumann. Измерения критериев проводили в течении первых 2 недель после операции. Общий срок наблюдения за каждым пациентом составил 2 месяца. Заключение: Не обнаружено достоверной разницы в результатах между  всеми группами пациентов ни по частоте послеоперационных осложнений, ни по объективно измеряемым критериям.
  2. Esposito et al., 2010 год, 1-я статья, рандомизированное клиническое исследование. Тестовая группа – 252 пациента, контрольная группа – 254 пациента. Использованы различные системы имплантатов. Пациенты в тестовой группе  получали 2 г Амоксициллина за 1 час до операции. Пациенты в контрольной группе получали плацебо. Контроль проводили через 7 и 14 дней после операции. Успех имплантации оценивали через 4 месяца после операции. Заключение: При сравнении наблюдений за пациентами обеих групп не было получено статистически достоверной разницы результатов.
  3. Anitua et al., 2009 год, рандомизированное клиническое исследование, тестовая группа – 52 пациента, контрольная группа -53 пациента. Система имплантатов – BTI. Пациенты в тестовой группе  получали 2 г Амоксициллина за 1 час до операции. Пациенты в контрольной группе получали плацебо. Контроль проводили через 3, 10, 30 и 60 дней после операции. Стабильность имплантатов  оценивали через 3 месяца после операции при помощи устройства Osstell. Заключение: При сравнении наблюдений за пациентами обеих групп не было получено статистически достоверной разницы результатов.
  4. Abu-Ta'a et al., 2008 год, рандомизированное клиническое исследование. Тестовая группа – 40 пациентов. Контрольная группа – 40 пациентов. В тестовой группе установлено 128 имплантатов. В контрольной группе – 119 имплантатов. Система имплантатов не указана.. В тестовой группе пациенты получали 1 г Амоксициллина за 1 час до операции и по 500 мг 4  раза в день в течение 2-х дней после операции. В контрольной группе пациенты антибиотики не получали.  Послеоперационные осложнения контролировали на 7-10 день после операции. Успех имплантации регистрировали через 5 месяцев после операции. Заключение: Не было выявлено преимуществ при назначении антибиотиков. Приём антибиотиков был причиной небольшого дискомфорта пациентов в тестовой группе.
  5. Esposito et al., 2008 год, рандомизированное клиническое исследование. Тестовая группа – 158 пациентов. Контрольная – 158 пациентов. Использованы имплантаты различных систем. В тестовой группе пациенты получали 1 г  Амоксициллина за 1 час до операции. В контрольной группе пациенты получали плацебо. Контроль возможных послеоперационных осложнений проводили через 1 им 2 недели после операции. Успех имплантации оценивали через 4 месяца после операции. Заключение: Не установлено статистически достоверной разницы результатов наблюдения между группами пациентов.
  6. Binahmed et al., 2005 год, проспективное исследование. Сравнивали однократный и многократный приём антибиотиков при дентальной имплантации. В тестовой группе  125 пациентам было установлено 445 имплантатов. В контрольной – 90 пациентам было установлено 302 имплантата. В тестовой группе пациенты получали 1 000 000 единиц Пенициллина G в/в или Пенициллина V per os за 1 час до операции. В контрольной группе сверх того пациенты получали по 300 мг Пенициллина V 4 раза в день на протяжении 7 дней после имплантации. Сроки наблюдения проводили до 2-го хирургического этапа (т.е. до 3-6 месяцев после операции). Заключение: В группах наблюдения не выявлено разницы ни по показателям развития инфекционно-воспалительного процесса после операции, ни по количеству неудачных исходов имплантации. Нет необходимости в длительном многократном применении антибиотиков.
  7. Morris et al., 2004 год. Сравнение 3-х групп пациентов. В 1-й группе антибиотик назначали до операции, во  второй – после операции, в третьей - до и после операции. Общее количество установленных имплантатов – 1500. Система имплантатов – Ankylos. Срок наблюдения 3-5 лет. Заключение: Нет разницы между группами по показателю «выживаемости» имплантатов.
  8. Laskin et al., 2000 год. Ретроспективное исследование. Тестовая группа – 387 пациентов, контрольная – 315 пациентов. Количество имплантатов, установленных в тестовой группе, – 1743, в контрольной – 1287.  Использованы разные типы имплантатов. Срок наблюдения – 3 года. Заключение: Приём антибиотика до операции повышает показатель «выживаемости» имплантатов.
  9. Gunther et al., 1998 год, Ретроспективное исследование. Тестовая группа  - 147 пациентов, контрольная группа – 132 пациента. В тестовой группе установлено 790 имплантатов, в контрольной группе – 664 имплантата. Система имплантатов -  Branemark. В тестовой группе пациенты получали per os 1г Феноксиметилпенициллин за 1 час до операции и по 1 г 3 раза в день после операции на протяжении 10 дней. Срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет (в среднем 3 года). Заключение: Не установлено различий между группами по показателям развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и по показателю «выживаемости» имплантатов.
  10. Dent et al., 1997 год. Проспективное исследование. В тестовой группе установлено 1448 имплантатов, в контрольной – 1193 имплантата. В тестовой группе антибиотик назначали до операции. В контрольной группе антибиотик не назначали. Наблюдение проводили до 2-го хирургического этапа имплантации. Заключение: Немного меньшее количество неудач имплантации отмечено в группе пациентов, принимавших антибиотик до операции (1,5% против 4%).

 

Заключение

Сегодня нет достоверных данных в поддержку назначения антибиотиков до, после или до и после установки одиночного дентального  имплантата в клиническом случае категории Straighforward (см. к лассификацию SAC). Использование антибиотиков в обширном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, тестирущем имплантаты системы Straumann, не показало какого-либо преимущества для уменьшения количества послеоперационных осложнений. Кроме того, количество послеоперационных осложнений в этом исследовании было очень мало. Необходимо отметить, что в этом исследовании перед установкой имплантата обязательным предварительным условием было проведение контроля инфекции в полости рта пациента.

Надо отметить, что в большинстве проводимых исследований не изучается влияние антибиотиков на возможные осложнения после имплантации в случаях аугментации кости в области операции (т.е. в клинических случаях категорий Advanced и Complex по классификации SAC). Следовательно этот вопрос ещё подлежит изучению. Существует и ряд других факторов, влияющих на послеоперационные осложнения, таких как: плохая гигиена полости рта, отсутствие предварительного лечения в случае хронического пародонтита, плохая асептика в процессе операции. Все эти факторы нуждаются в более широком исследовании в будущем.

 

АВТОРЫ:

Dr. Wah Сhing Tan - практикующий пародонтолог и лектор по клиническим вопросам пародонтологии в национальном стоматологическом университете Сингапура (National University of Singapore - NUS). Бакалавриат и Магистратура по пародонтологии в NUS, докторская степень по стоматологии Dr. Med. Dent. в университете г. Берн ( Швейцария), привелегированный член ITI, директор научно-практического клуба ITI в Сингапуре

.

Niclaus P. Lang - Professor, Dr. Med. Dent., Dr. Odont. h.c., профессор имплантационной стоматологии в университете Гон-Конга, почётный профессор университета г. Берн, в 1980-2008 годах заведующий кафедрой пародонтологии и несъёмного протезирования у ниверситете г. Берн. Кандидатская степень и степень магистра по пародонтологии в университете штата Мичиган, степень доктора стоматологии Dr. Med. Dent. в университете г. Берн. Почётный доктор университета им. Аристотеля, г. Салоники (Греция), университета г. Гётеборг (Швеция) университета г. Буэнос-Айрес (Аргентина), университета г. Афины (Греция). Автор более 500 статей в рецезируемых журналах и нескольких учебников. H-index - 48.

Главный редактор журнала Clinical Oral Implant Research, редактор журнала Oral Health and Preventive Dentistry, ассоциированный редактор журнала Journal of Investigative and  Clinical Dentistry.

 

Переводы других материалов ITI