Ad fontes (лат.) -
обращаться к источникам, к оригиналам

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА И ТЕХНИКА

ИМПЛАНТАЦИЯ ИСКУССТВЕННЫХ ЗУБОВ

 

Доклад IV Пироговскому съезду врачей в Москве приват-доцента Н. Н. ЗНАМЕНСКОГО, 1891 год, январь

 

До сих пор удавались опыты прирастания только естественных зубов – человеческих или собачьих, но попытки приращивать искусственные зубы, например, фарфоровые или металлические не удавались. Это объясняли тем, что нельзя было создать условий таких же, какие существуют при прирастании человеческих. По этой причине дальнейшие попытки в этом направлении были оставлены, и до сих пор казалось совершенно невозможным, чтобы в ячейке прирос фарфоровый или металлический зуб. Мне первому удалось достигнуть подобных благоприятных результатов. Я должен сказать, что основанием и точкою отправления для моих опытов, увенчавшихся успехом, послужили некоторые факты механического прирастания мертвых, посторонних асептических тел в живом организме.

Эти факты известны из хирургической патологии. Так, палочка из слоновой кости, вбитая в живую кость, удерживается на месте. Она как бы срастается, как бы приживает, хотя в ней и нет жизненных или, точнее, живых элементов, и она представляет из себя мертвое тело. Этим явлением в хирургии пользуются, чтобы вставляя даже большой кусок из слоновой кости, восстановить первоначальную длину резецированной кости. Такова, например, известная операция проф. Бильрота, удлинившего, за счет большого куска из слоновой кости, резецированную кость нижней конечности.

Изменения, которые претерпевает палочка из слоновой кости, вбитая в живую кость, следующие: она прорастает грануляционною тканью, пронизывающею ее по всем направлениям, и представляется как бы изъеденною и понемногу рассасывается. Если палочка была невелика, то это рассасывание доходит до конца. Она исчезает, а место ее занимает грануляционная ткань, окостеневающая или не окостеневающая потом.

Теперь является вопрос, как объяснить весь этот процесс? Оживает ли здесь этот мертвый кусок из слоновой кости на основании того, что в нем встречаются кровеносные сосуды, и он как будто бы входит в органическую связь с окружающею костью? Оживает ли этот мертвый кусок, сидя крепко и, как бы выполняя функцию недостающей кости?

По моему мнению, этот прежде мертвый кусок из слоновой кости так и остается мертвым и в новом своем положении. Он не оживает. Органической связи между ним и окружающими частями не существует никакой, а есть связь только механическая, благодаря которой кусок прочно удерживается на месте и выполняет известные механические функции. Кусок из слоновой кости представляет асептическое тело, способное к рассасыванию путем развития из окружающих частей и внедрения в него грануляционной ткани с кровеносными сосудами. Эта ткань пронизывает его во всех направлениях и тем самым плотно фиксирует его на месте. Этот кусок слоновой кости как бы прирастает; но это прирастание не есть органическое, а чисто механическое. Органическое прирастание возможно только между двумя живыми телами, а между живым телом и мертвым асептическим – оно только механическое.

В доказательство своей мысли я приведу еще факт, известный из хирургической патологии. Так, сердцевина бузины, при антисептических условиях зашитая под кожу животного, плотно удерживается на месте, будучи пронизана грануляционною тканью с кровеносными сосудами, развившимися из соседних частей животного. Разумеется, в этом последнем случае прирастания сердцевины бузины, не может быть и речи о каком бы то ни было оживлении мертвого тела. Но это постороннее асептическое тело, вызывает вокруг себя образование грануляционной ткани, которая и пронизывает все инородное тело, стараясь как бы поглотить его.

Приведу еще пример механического прирастания мертвого асептического тела. Так, кусочек губки, посаженный на язвенную поверхность, прочно удерживается на месте вследствие пронизывания его грануляциями с язвенной поверхности. Об органической связи, об органическом прирастании здесь тоже не может быть и речи. Подобное же происходит и с кусочком ваты. Очевидно, что это есть процесс общий для всех асептических посторонних тел, так или иначе попавших в организм, при нарушении непрерывности его частей, будет ли эта сердцевина бузины, губка или палочка из слоновой кости и т.п. - словом, тело пористое или способное подвергаться рассасыванию.

Здесь не происходит той органической связи, которая существует в неповрежденной части тела, а есть только механическое воссоединение, механическое прирастание постороннего асептического тела путем внедрения в него грануляционной ткани, в одних случаях окостеневающей, а в других - нет, соответственно месту, где она развивается. Эта-то грануляционная ткань, пронизывающая и обрастающая постороннее асептическое тело, и удерживает последнее чисто механически. А в случае, если произойдет окостенение ее, то эта фиксация его достигает своего maximum'a. Постороннее тело при этом неподвижно и как бы слилось с окружающими частями.

На прирастание человеческих зубов, имплантированных, трансплантированных или реплaнтиpoвaнных, будут ли это мертвые сухие зубы или только что выдернутые, я точно так же смотрю как на процесс чисто механического прирастания в ячейке, а не органического. Чтобы убедиться в этом, стоит только всмотреться, как именно происходит этот процесс прирастания.

Опытные исследования над собаками, произведенные Mitscherlich, Fredel, J. Scheff, показали, что корни посаженных для прирастания зубов представлялись как бы изъеденными, с углублениями, напоминающими Гаушиповы лакуны костей. Эти углубления были выполнены грануляционной тканью, развившеюся из оставшейся надкостницы ячейки и соседнего костного мозга. Новообразованная ткань была богата кровеносными сосудами и миелобластами. Кроме этих изъедин, встречаются еще каналы, доходящие через всю толщу корня до самого корневого канала, то есть до пульпы, которая при этом всегда погибала, и место ее занимала все та же новообразованная грануляционная ткань, шедшая сюда через верхушечное отверстие корневого канала. Впоследствии эта новообразованная ткань или окоcтеневaлa, или же развивалась дальше и глубже, уничтожая корень мало-помалу совсем, и зуб, приросший было вначале, расшатывался затем и выпадал, наподобие молочного зуба, лишившегося корня вследствие его рассасывания.

Из этого краткого описания микроскопической картины пpи прирастании зубов нельзя не видеть полной аналогии с тем, что происходит и при прирастании палочки из слоновой кости, сердцевины бузины, губки и проч. В сущности, процесс один и тот же. Вы и здесь видите, что корень представляется пронизанным на различном протяжении и глубине грануляционною тканью, которая и фиксирует зуб на место чисто механически. Впоследствии, когда произойдет окостенение этой новообразованной ткани, механическая фиксация зуба будет ещё прочнее, или же при отсутствии окостенения, корень рассасывается грануляциями совсем, подобно той же небольшой палочке из слоновой кости, вбитой в живую кость. При таком прирастании зуба органической связи между ним и соседними частями не происходит никакой, хотя зуб и сидит прочно, работает хорошо, в корне его встречаются кровеносные сосуды. Здесь существует только механическое соединение, механическое прирастание, а нет органического. Таков мой личный взгляд относительно прирастания всяких человеческих зубов, трансплантированных, реплантированных, имплантированных, будут ли это зубы сухие, взятые у трупов, или свежие только, что выдернутые.

На первый взгляд, такую полную аналогию, которая существует между прирастанием человеческого зуба и других посторонних тел, нарушает существование надкостницы на корне пересаженного зуба.

Известно, что целость надкостницы крайне важна и необходима для успеха операции – именно зуб при целости надкостницы прирастает скорее и прочнее. В тех же случаях, когда эта надкостница перед посадкою соскабливается с корня, зуб гораздо дольше не прирастает, а иногда не прирастает даже и совсем.

Известно также, что те части корня приросшего зуба, которые раньше лишены были надкостницы, например при выдёргивании, рассасываются грануляционную тканью прежде всего. Целость надкостницы необходима для успеха операции не только в тех случаях, где вставляется в ячейку зуб только что выдернутый, но также и тогда, когда вставляется зуб давным-давно выдернутый, взятый у трупа и валявшийся сухим много лет. Я не думаю, что надкостница корней зубов сохраняет свою жизнеспособность в течение нескольких лет, и что благодаря этой-то удивительной живучести её и объясняется успешное прирастание зубов, взятых у трупов.

Совокупность этих всех фактов, подтверждающих такое важное значение надкостницы корня, всё-таки, по моему мнению, не в состоянии поколебать того положения, что вставленный в ячейку человеческий зуб прирастает в ней точно также механически, как и всякое другое мёртвое асептическое тело. Я не отрицаю того, что надкостница на корне ускоряет процесс закрепления в ячейке даже и имплантированного зуба, который оставался сухим уже несколько лет. Но это ещё не значит, чтобы надкостница корня во всё это многолетнее время сохраняла свою жизненность, как это думает Воунгер. Такое его мнение следует отнести к области медицинских курьёзов, так как оно противоречит всякому нашему представлению о жизненности протоплазмы и клеточных элементов воообще. Я полагаю, что целость надкостницы корня имеет здесь совсем другое значение. Присутствие надкостницы ускоряет фиксацию зуба в ячейке не потому, что эта надкостница сохранила еще свою жизнедеятельность, а потому, что она, как наиболее pыxлaя и мягкая периферическая часть корня, способна скорее и прежде всего, как губка, прорастать элементами грануляционной ткани, чем и обусловливается более скорая фиксация зуба в ячейке.

Вот что проделывает Vounger с мертвым сухим зубом: вначале он его размачивает в горячей воде при 50 градусах Цельсия в течение целого получаса и затем в дезинфицирующей жидкости (1/10 % сулемы). Понятно, что надкостница корня при этом должна разбухнуть, сделаться более мягкою, рыхлою и, следовательно, более способною для проникания в нее пластических элементов крови. При таком размачивании зуба и дентин его способен разбухнуть и сделаться также наиболее доступным для пронизывания его грануляционною тканью. Здесь происходит то же самое, что и с сердцевиной бузины, зашитой под кожу животного или же с губкой, или с кусочком ваты, посаженными на язвенную поверхность. Они фиксируются на месте и как бы прирастают вследствие того, что пронизываются грануляционной тканью, которая и удерживает их механически на месте. Совсем другое мы видим, когда сажается зуб, корень которого лишен надкостницы, например, соскабливанием. Здесь уже нет той мягкой, рыхлой и легко проницаемой для грануляционной ткани периферической оболочки, и поэтому здесь нужен гораздо больший промежуток времени, чтобы дентин корня мог рассосаться настолько, чтобы в него успела внедриться грануляционная ткань и yдepживать зуб на месте. Вот почему в этих случаях гораздо труднее достигнуть благоприятного результата операции, а часто она и совсем не удается.

Рассуждая дальше, я говорю, что для того, чтобы эта последняя операция и без надкостницы была бы успешна, необходимо, чтобы периферический слой корня был бы мягкий и легко проницаемый для внедряющихся грануляций. Мягкий наружный слой корня без надкостницы можно сделать легко: стоит только положить такой зуб на некоторое время в разведённую соляную кислоту. Она растворит известковые соли с периферических слоёв корня, который теперь будет покрыт зубным хрящём, следовательно – слоем более мягким, рыхлым и потому доступным для проникания в него грануляционной ткани.

Такой зуб, хотя бы и без надкостницы, может прирасти прочно так же, как будто бы он был и на самом деле покрыт надкостницею. Примеры такого прирастания мы видим на опытах Mitscherlich. Он брал трупные зубы, тщательно очищал их от надкостницы и мягких частей и, сам не подозревая истинного значения в этих случаях соляной кислоты, клал в неё такой зуб на некоторое непродолжительное время, чтобы побелить его, так как соляная кислота хорошо очищает грязно-зелёный налёт на зубе. Затем такой зуб, вставленный в ячейку, прирастал в течение 5-6 недель. Несомненно, такое прирастание зуба произошло бы гораздо скорее, если бы Mitscherlich оставлял пролежать в кислоте такой зуб несколько больший срок.

А Vounger, придающий такое большое значение надкостнице корня и не знающий такого значения соляной кислоты, прямо отказывается вставлять в ячейку мёртвый зуб без надкостницы и говорит на основании своих наблюдений, что без неё зуб прирасти не может.

Таким образом, надкостнице корня как ткани, состоящей из известных клеточных элементов, я не придаю никакого значения при прирастании как сухих зубов, так и таких, которые только что выдернуты. Но я придаю ей огромное значение как ткани мягкой, рыхлой, способной к лёгкому проницанию в неё грануляционной ткани, которая механически и удерживает зуб на месте.

Если посаженый человеческий зуб прирастает в ячейке только механически, то само собою является такого рода заключение, что вместо человеческого зуба может прирасти механически в ячейке и всякий другой искусственный зуб как асептическое тело. Разумеется, такой зуб должен быть сделан из вещества очень прочного и неспособного подвергаться рассасыванию, будет ли это фарфор, металл и тому подобное.

Какая же выгода получится от такого прирастания искусственного зуба, положим фарфорового? А выгода будет очень большая: во-первых, известно, что приросший человеческий зуб в большинстве случаев служит недолго, как это показывают клинические наблюдения – год, два, три, а затем он выпадает вследствие того, что корни его рассасываются. Только в редких и исключительных случаях такие зубы остаются на месте и служат долгие годы. Многие из врачей, бывших горячими поклонниками этой операции и проделавших её много раз, убедились потом на тех же самых больных, что эта операция имеет только временный успех, и потому совершенно охладели к ней. Так, например, Wild говорит, что он в своё время был таким же энтузиастом трансплантации и реплантации, каким в настоящее время представляется Vounger, производящий имплантацию. Но его личные опыты научили его, что эти операции совершенно бесцельны, и только в очень редких случаях ещё можно их производить. В течении 6-7 лет Wild посадил от 75 до 80 зубов, и он не думает, чтобы из все этих зубов в настоящее время остался во рту хотя бы один зуб.

Вторая польза от прирастания искусственного зуба заключается в том, что он не может загнить, и если зуб сделан прочно, то операция должна дать результат прочный. И, наконец, в-третьих, при искусственном зубе можно быть уверенным в том, что не привили больному никакой заразной болезни, например сифилиса. При употреблении человеческого зуба такой уверенности иметь нельзя, так как глубокие и извилистые ходы дентинных канальцев крайне трудно дезинфицировать, а оставшиеся в них микроорганизмы при благоприятной для них среде в полости рта могут снова расплодиться и вызвать потом заражение организма.

С целью проверки возможности механического прирастания в ячейке такого искусственного зуба я произвел опыты на трех собаках. Опыты эти мне удались: зубы укрепились в ячейках. Но прежде, чем описывать эти опыты, я должен обратить внимание на техническую сторону их производства. В данном случае я старался подражать природе, которая на посаженных человеческих зубах образует углубления на корне, наподобие Гаушиповых лакун, выполняет их грануляционною тканью, которая впоследствии окостеневает. На корне искусственного зуба я и старался поэтому сделать возможно большее число углублений, насечек, в которые, по моему расчету, и должна была внедриться грануляционная ткань и затем окостенеть. На фарфоровом зубе такие нарезки я делал посредством очень тонкого наждачного кружка, приведенного в движение сверлильною машиною. Нарезки шли поперек корня и имели вид таких же уступов, которые существуют на гвоздях, называемых «ершами», такие уступы, напоминающие также язычки рыболовных крючков, позволяют гвоздю-ершу легко идти в стену и крайне затрудняют его вынимание.

(рисунок мой :), 1990 г., к диссертации к.м.н.)

Делая подобные нарезки на фарфоровом зубе, я имел в виду, что они в такой именно форме и в таком расположении составляют наибольшее препятствие для выпадения зуба, а в будущем, когда разовьется костная ткань, послужат для лучшей фиксации его. Правда, на корне фарфорового зуба в настоящее время еще нельзя создать такой оболочки, которая по консистенции своей приближалась бы к надкостнице человеческого зуба. Но зато на корне фарфорового зуба сделаны значительные углубления, существующие уже при посадке зуба в ячейку и, можно сказать, с самого начала служащие к укреплению его в ячейке, тогда как на человеческом зубе такие углубления образуются только впоследствии.

Так как в продаже не существует фарфоровых зубов с корнями, а только одни коронки, то мне пришлось сделать такой зуб самому применительно к собачьему, причем для прочности корня, чтобы он, ослабленный нарезками, не сломался, я пропустил по длине корня, через центр его, платиновую проволоку, что употребляется для зубов со штифтами.

Вместо фарфоровой массы можно приготовить зуб с корнем и другим путем, пользуясь с этой целью готовыми фарфоровыми коронками и тою массою, которая употребляется для приготовления стеклянных пломб. Расплавляясь, эта масса очень прочно спаивается с фарфоровою коронкою. Но стеклянная масса может оказаться не столь прочною, и довольно хрупкою. Поэтому лучше между крампонами фарфоровой коронки укрепить платиновую проволоку, в 1 – 1,5 миллиметра толщиною. Длина ее равняется длине всего корня, а направление совпадает с продольною осью будущего корня. На основание такой фарфоровой коронки и на крампоны, удерживающие платиновый штифт, шпателем наносится вначале немного слегка влажной стеклянной массы. Все это вместе осторожно, чтобы платиновый штифт не изменил своего правильного положения, кладется в маленький платиновый тигель и с помощью пламени большой спиртовой лампы и обыкновенной паяльной трубки накаливается постепенно до белокалильного жара в течение нескольких минут, пока расплавится стеклянная масса. Затем происходит медленное охлаждение, так как при быстром охлаждении фарфоровый зуб может лопнуть. По охлаждении зуб вынимается из тигля, причем оказывается, что стеклянная масса, сплавившись и спаявшись с фарфоровой коронкой, плотно фиксирует платиновый штифт. Затем стеклянная масса снова наносится на платиновый штифт, снова прокаливается и т. д.,– словом, этот прием повторяется несколько раз, пока корень примет надлежащую длину и толщину. При этом замечу, что, если хотят получить корень очень крепкий и не хрупкий, то при каждом повторном плавлении стеклянной массы нужно брать немного, так как в противном случае она плохо плавится, делается пористою, очень хрупкою, и ее легко бывает отломить. На приготовленном таким путем зубе с корнем я и делал затем описанные выше нарезки и углубления.

Далее я рассуждал таким образом: если для ячейки безразличен материал, из которого сделан корень, лишь бы он представлял из себя асептическое тело и не раздражал бы химически, то для других опытов я взял каучук и из него приготовил зуб. С каучуком к тому же и манипулировать легче. При опытах с каучуковыми зубами я несколько видоизменил техническую сторону дела, а именно таким образом: вместо нарезок и углублений по периферии корня, я вырезал в корне 2 сквозных окна: одно шло от язычной к губной поверхности, а другое – от одной поверхности соприкосновения к другой, или от мизеальной к дистальной. Каждое окно начиналось, приблизительно отступая миллиметра на два от того уровня корня, который соответствовал свободному краю десны при выходе из ячейки. Другой же конец каждого окна доходил почти до верхушки корня. Следовательно, длина каждого окна на зубах для собаки была несколько больше одного сантиметра.

 

(рисунок мой :), 1990 г., к диссертации к.м.н.)

 

Ширина окна может быть различна, что зависит от толщины корня. Вообще, чем шире окно, тем лучше, но при этом не следует забывать и то, чтобы эта ширина не наносила бы ущерба прочности корня. На зубах для собак ширина каждого окна была несколько больше одного миллиметра. Только что описанные окна можно делать и на фарфоровых зубах, вырезая их еще в тот период времени, когда фарфоровый зуб высушен, но еще не обожжен, или обожжен только наполовину и представляет из себя тело, доступное для легкого вырезания в нем окон посредством обыкновенного сверла сверлильной машины.

В те же части корня, которые окаймляют окна, для прочности можно пропустить металлические, например, платиновые проволоки. Мой расчет был такой, что эти окна должны сначала быстро выполниться грануляционной тканью, которая впоследствии должна окостенеть. Я полагаю, что при таких фиксациях зуба произойдет еще скорее и прочнее, чем при одних нарезках, сделанных по периферии корня, и именно вот почему: при одних нарезках по периферии зуба отростки грануляционной ткани, выполняющие углубления на корне, изолированы друг от друга, а поэтому представляют раздельные легкие силы, которые не могут так прочно фиксировать зуб, в особенности при ротаторных движениях его, как в том случае, когда вырезаны окна. Здесь все эти отростки грануляционной ткани представляются соединенными в одну сплошную, толстую, крестообразную перекладину, которая пронизывает корень насквозь и потому в состоянии наиболее прочно удерживать зуб в ячейке при всевозможных движениях, как при ротаторных, так и по направлению продольной оси. Разумеется, как форму, так и величину этих нарезок по периферии корня или окон можно так или иначе видоизменить.

Самое вещество, из которого состоит зуб, может быть также крайне разнообразно: так, может употребляться фарфор, золото или платина с фарфоровой коронкой и т. д. – словом, в этом отношении представляется широкий простор развитию технической стороны дела. Вначале важно одно: установить принцип возможности и полной успешности механического прирастания в ячейке таких искусственных зубов. А раз это становится несомненным фактом, то материалом для таких зубов могут быть крайне разнообразные вещества, лишь бы каждое из них было очень прочно, не подвергалось бы рассасыванию и не действовало бы на ячейку химически раздражающим образом. Надо надеяться, что по моей инициативе в недальнем будущем такие зубы с окончатыми корнями будут приготовляться фабричным путем, и различная толщина корней будет обозначаться номерами. При этом нельзя не выразить желания, чтобы для каждого номера, под которым будет обозначаться толщина корня зуба, имелось бы в продаже и соответствующее под таким же номером сверло, которым высверливается ячейка. Это желательно иметь потому, чтобы корень зуба точь-в-точь соответствовал бы высверленной ячейке и шел бы в нее слегка с натугой.

Теперь я приступаю к описанию моих опытов над собаками. Привязанной к столу собаке предварительно впрыскивалось несколько шприцов 2% раствора морфия, благодаря чему она хорошо засыпала. Выдергивались резцы, как зубы, имеющие по одному корню и, следовательно, более легкие для выдергивания. Я должен заметить, что выдергивание собачьих зубов, даже и резцов, необычайно трудно, и во время его приходится несколько раз отдыхать. Выдергивание нужно было производить как можно осмотрительнее, чтобы не отломить стенок ячейки. Выдергивал я зубы по преимуществу на нижней челюсти, так как нижние резцы слабее верхних. После выдергивания ячейка промывалась 2% раствором карболовой кислоты и затем для остановки кровотечения выполнялась ватным тампоном, смоченным в той же жидкости. Нужно заметить, что ячейки нижних резцов у собаки средней величины, на которых мне и приходилось производить опыты, представляются очень узкими – обстоятельство, крайне неблагоприятное для вставления в такую тесную ячейку искусственного зуба. Последний вследствие нарезок по периферии корня так ослабляется при этом, что он может сломаться при усилии ввести его в ячейку. Здесь является вопрос, можно ли без вреда делу высверливанием сделать ячейку более просторною, чтобы в нее мог поместиться зуб с более толстым корнем? Удаляя высверливанием часть надкостницы или даже всю надкостницу вместе с костяным дном ячейки, можно ли этим самым нарушить процесс механического прирастания искусственного зуба? Для решения этого вопроса, мы обратимся к клиническим данным. Они показывают, что без надкостницы ячейки можно обходиться, и нисколько при этом не нарушаются ни прочность положения, ни быстрота, с какою происходит механическое прирастание зуба. Это доказывают многочисленные случаи.

Vounger на месте давно выдернутого зуба высверливает искусственную ячейку и сажает в нее мертвый человеческий зуб. Те же клинические наблюдения Vounger показывают, что и срок, в течение которого происходит фиксация зуба в ячейке, не превышает того времени, которое требуется и для фиксации реплантированного только что выдернутого зуба. Срок этот – около двенадцати дней. Итак, если надкостницею ячейки особенно дорожить нечего, то в тех случаях, где ячейка после выдергивания зуба представляется очень короткою и узкою, можно смело без всякого вреда для успеха операции расширять и углублять ячейку, разумеется в тех пределах, чтобы не поранить при высверливании корней соседних зубов. Я полагаю, что этот прием имеет еще другое важное практическое значение, именно в более длинном и толстом корне можно сделать и нарезки или окна больше, вследствие чего такой зуб становится в более благоприятные условия для успешного механического прирастания и для более прочного положения в ячейке.

При моих опытах мне пришлось каждую ячейку расширить высверливанием, так как все они на нижних резцах представлялись очень узкими. После промывания высверленной ячейки 2% раствором карболовой кислоты, после остановки кровотечения ватным тампоном, смоченным в той же жидкости, я впрыскивал в ячейку эфирный раствор йодоформа и затем вставлял в нее предварительно приготовленный и прилаженный зуб, смочивши его в том же эфирном растворе йодоформа. После испарения эфира, как стенки ячейки, так и самый искусственный зуб во всех своих углублениях на корне представляются покрытыми тонким слоем йодоформа – обстоятельство крайне важное, чтобы поддерживать обеззараживание во время механического прирастания зуба.

При приготовлении искусственного зуба перед вставлением его в ячейку нужно заботиться о том, чтобы, во-первых, десна при выходе из ячейки плотно обхватывала шейку зуба, и, во-вторых, чтобы корень зуба при вставлении его в ячейку шел бы в нее с некоторою натугою. Первое обстоятельство имеет то значение, что плотно обхватывающая шейку зуба десна препятствует проникновению в ячейку различных инфекционных начал, а второе обстоятельство – что корень, идущий с натугою, уже с первого момента вставления плотно фиксирует зуб на месте. Правда, что дня через четыре-пять, вследствие реакции в костном мозгу, зуб становится несколько подвижным в ячейке. Но нельзя упускать из вида того обстоятельства, что прочная фиксация зуба особенно важна в первые дни, после вставления его, именно для того, чтобы предупредить, во-первых, проникновение в ячейку инфекционных начал, что весьма возможно, если зуб с самого начала будет болтаться в ячейке и, во-вторых, чтобы дать возможность развивающейся из костного мозга грануляционной ткани беспрепятственно выполнить сделанные углубления на корне или окна.

На первый взгляд можно было ожидать, что постоянное давление на кость со стороны туго посаженного зуба должно было бы вызвать сильнейшие боли, как это мы видим, когда производится давление на мягкие части. Но оказывается, что здесь этих болей совсем нет, как это мы увидим впоследствии, при описании операции для механического прирастания фарфорового зуба, произведенной мною на человеке.

Отсутствие этих болей следует объяснить тем обстоятельством, что костные перекладины представляют большое сопротивление давлению со стороны зуба и препятствуют ему давить на собственно мягкую и чувствительную часть кости, именно костный мозг, столь богатый кровеносными сосудами и нервами.

Вставленный в ячейку искусственный зуб привязывался шелковыми нитями к соседним зубам. Затем собаке надевался намордник. Пищею служило молоко.

Первый опыт был произведен 29 ноября прошлого 1890 года, то есть, около пяти недель тому назад. Двухгодовалой собаке средней величины был вставлен на место выдернутого нижнего второго резца с левой стороны фарфоровый зуб с нарезками по периферии корня. Ячейка предварительно была расширена высверливанием. В следующие за тем дни реактивные явления в десне, прилегающей к вставленному зубу, были слабо выражены. С четвертого дня зуб, сидевший вначале прочно в ячейке, становился несколько подвижным. К десятому дню подвижность зуба уменьшилась, а к двенадцатому – зуб сидел уже совсем прочно.

На два дня раньше, то есть 27 ноября, той же собаке был вставлен на верхней челюсти в ячейку бокового резца фарфоровый зуб с нарезками по периферии корня. Ячейка при этом не была высверлена. Корень представлялся очень узким и тонким. При вставлении фарфорового зуба собака сделала резкое боковое движение, благодаря которому коронка зуба отломилась, а корень остался в ячейке. Препараты верхней и нижней челюсти получены от данной собаки десятого декабря. Прежде всего я демонстрировал их профессорам Н. В. Склифосовскому и А. Б. Фохту, которыми был констатирован факт прочного положения фарфорового зуба в ячейке. При демонстрации этих двух препаратов многим другим из товарищей, каждый из них, желая убедиться в прочности положения фарфорового зуба, старался, насколько возможно было это сделать двумя пальцами, покачнуть зуб или выдернуть его. Поэтому немного и расшатали его. Но корень на верхней челюсти захватить пальцами было нельзя, и поэтому препарат этот сохранился вполне: фарфоровый корень сидел в ячейке совершенно неподвижно.

Второй опыт произведен 3 декабря. Трехгодовалой собаке средней величины на место выдернутого нижнего бокового резца вставлен каучуковый зуб, в корне которого сделаны окна. Ячейка была слегка расширена высверливанием. При выдергивании собственного зуба у собаки была отломлена и удалена значительная часть внутренней стенки ячейки, а поэтому верхняя часть корня каучукового зуба была с язычной стороны очень обнажена.

В этом случае условия для прочного сидения искусственного зуба в ячейке были гораздо хуже, чем в первом случае. Тем не менее зуб через 10 дней сидел в ячейке уже совсем прочно, хотя десна, окружающая его, и представлялась более красною, чем по соседству. Воспалительные реактивные явления во это время были незначительны. Намордник снят. Получив свободу, собака старалась перегрызть железную цепь, на которой она была привязана, причем порваны шелковые лигатуры, которыми был привязан искусственный зуб. Часть такой лигатуры, длиною сантиметра в два, с толстым узлом на конце, висела свободно изо рта. В течение следующей недели искусственный зуб постоянно инсультировался привязанною к нему лигатурою во время постоянного зализывания пролежня на ноге, образовавшегося вследствие несколько тугого связывания веревкою. Вокруг зуба развилось нагноение; сам он совсем расшатался, но не выпадал, хотя к соседним зубам и не был вновь привязан. После того, как конец торчащей изо рта лигатуры был обрезан, нагноение в течение следующих пяти дней почти прекратилось, и зуб снова стал укрепляться без всяких повязок. Препарат от этой собаки получен 24 декабря, вечером.

Третий опыт сделан 5 декабря. Двухгодовалой собаке средней величины были вставлены два каучуковых резца на нижней челюсти с правой и левой стороны. На корнях каучуковых резцов сделаны окна. Этот третий случай представляет некоторые особенности сравнительно с предыдущими, а именно: при выдергивании зубов у собаки коронки того и другого зуба сломались. Оставшиеся корни были высверлены, так что образовались две просторные и глубокие ячейки, в которых и вставлены были каучуковые зубы. Вследствие больших инсультов при высверливании корней, разумеется, и последовавшая реакция десны была несколько сильнее, чем в предыдущих случаях; но вообще она была незначительна, и нагноения не было. Через 10 дней вставленные зубы сидели прочно в ячейках.

Эту собаку вы видите здесь. Со дня операции прошел месяц, и собака принимает теперь разнообразную пищу; вы видите, что коронки вставленных зубов сделаны короче по длине коронок своих соседей и не достают своих антагонистов. Это я сделал с целью, чтобы убедиться, будут ли такие зубы, не поддерживаемые антагонистами, выходить из своих ячеек или нет. В этот промежуток времени со дня операции никакого удлинения зубов не произошло – обстоятельство, говорящее в пользу того, что ткань, выполнившая окна в корне, плотно удерживает зуб и не позволяет ему выходить наружу.

Разумеется, крайне интересно видеть микроскопическую картину той новообразованной ткани, которая развилась при таком механическом прирастании зуба и удерживает его плотно в ячейке. На препаратах с фарфоровыми зубами, понятно, микроскопических поперечных распилов сделать нельзя. Но на препаратах с каучуковыми зубами такие разрезы, полагаю, сделать возможно. Собаку от третьего опыта я сохранил живою, для демонстрации. Та же собака через некоторый промежуток времени послужит и объектом для приготовления микроскопических препаратов.

Что же касается применения данной операции (механического прирастания искусственного зуба) на человеке, то за краткостью времени запаса клинического материала у меня еще не накопилось. Я произвел ее только еще в одном случае на человеке и притом при крайне неблагоприятных условиях, а именно при отсутствии всей передней ячейки, в которую вставлен зуб – левый верхний боковой резец. Месяца полтора перед операцией больному мною удален корень этого резца совершенно обнаженный до самой своей верхушки. В ячейке существовала только задняя и боковая стенки, передней же не было. Во время выдергивания зуба у меня не было еще идеи вставить больному в ячейку фарфоровый зуб для механического прирастания. Но потом, через несколько недель, когда я теоретически был убежден в возможности механического приращения фарфорового зуба, я решился, несмотря на крайне неблагоприятные условия, вставить в ячейку резца фарфоровый зуб. К этому времени ячейка уже совсем заросла. Сделавши впрыскивание нескольких капель 10% раствора cocaini muriatici в глубокие слои заросшей ячейки, я высверлил затем в этом месте новую ячейку, сделавши ее еще глубже. Само высверливание кости было совершенно безболезненно. Вставленный затем в ячейку фарфоровый зуб с нарезками по периферии корня был фиксирован повязкою. Это было сделано 13 ноября. До своего отъезда 20 декабря из Москвы на каникулы больной все время находился под моим наблюдением. Воспалительной реакции и боли во все это время не было никакой. Больной не чувствует, чтобы этот зуб был для него посторонним телом. В данном случае рассчитывать на скорую фиксацию зуба в ячейке было нельзя, так как не хватало костной передней стенки ячейки. И действительно, при давлении на зуб спереди назад зуб был неподвижен, но при давлении в обратном направлении подвижность была, так как десна, заменяющая переднюю костную стенку ячейки, не могла противостоять давлению, В последнее время все-таки эта подвижность зуба сзади наперед стала значительно уменьшаться.

В данном случае мой расчет был такой, что, быть может, задняя и боковая стенки ячейки дадут от себя отростки костной ткани и на переднюю поверхность корня. Эти костные отростки могли бы до некоторой степени заменить отсутствующую кость передней стенки ячейки и фиксировать таким образом зуб, тем более, что ячейка мною была все-таки углублена, и конец корня всецело был окружен костною тканью.

Насколько верен был мой расчет в данном случае, разумеется, покажет будущее. Но ставить неблагоприятный прогноз окончательно еще нельзя в настоящее время, так как и реплантированные живые человеческие зубы при целых ячейках иногда по нескольку месяцев оставались подвижными. Пользоваться для жевания ими было нельзя, и все время их нужно было укреплять повязками. В одном известном мне из литературы случае пришлось фиксировать повязками реплантированный зуб в течение целого года, и все-таки зуб, в конце концов, укрепился окончательно.

В этом случае на человеке интересным представляется тот факт, что десна, прежде атрофированная и запавшая, начала после вставления фарфорового зуба постепенно как бы возрождаться: она сделалась полнее, стала спускаться ниже и закрывать те места зубной шейки, которые прежде были обнажены. Перед отъездом больного я условился с ним, что в случае какой бы ни было перемены с зубом, он мне сообщит об этом немедленно. Так как никакого известия до сих пор мною не получено, то нужно думать, что перемены в положении зуба никакой не произошло, и что повязка из шелковых нитей, фиксирующая зуб, сидит удовлетворительно. В результате основанием для заключения относительно механического прирастания в ячейке искусственных зубов пока могут служить только описанные опыты над собаками.

Они показали, что искусственный зуб может действительно так же прочно сидеть в ячейке, как и натуральный собачий зуб; он совершенно выполняет свое назначение при разжевывании пищи и нисколько не раздражает окружающих частей. Очень может быть, что с того времени, как произойдет окостенение тех толстых перекладин, которые выполняют сквозные окна в корне, фиксация искусственного зуба в ячейке может быть даже прочнее, чем положение натурального зуба, удерживаемого на месте тканью более или менее мягкою, какою представляется надкостница корня.

И в самом деле, искусственный зуб удерживается в ячейке в данном случае четырьмя костяными перекладинами: одна перекладина на губной стороне, другая на язычной, третья на медиальной и четвертая на дистальной поверхности. Все эти перекладины в центре корня органически связаны друг с другом. Каждая из них представляет пластинку толщиной около 1,5 миллиметров, длиною в один сантиметр и даже более, что зависит от длины корня. Если сложить все эти перекладины в одну, то получится костяная пластинка, толщиною более полусантиметра, а длиною в сантиметр. Такая толстая костяная перекладина, пронизывающая корень насквозь, в состоянии гораздо прочнее удерживать искусственный зуб на месте, чем более или менее мягкая ткань надкостницы, окружающая корень натурального зуба. Разумеется, для подтверждения всего этого требуются еще новые наблюдения, которые за краткостью срока мне еще не удалось сделать, так как и сама операция произведена в первый раз около месяца тому назад. Но самый факт прочного механического прирастания искусственного зуба в ячейке представляется настолько интересным и новым, что я счел нужным привести его теперь же в известность, чтобы и другие товарищи по профессии могли произвести ряд опытов и наблюдений и тем самым способствовать скорейшему решению этого совершенно нового, крайне интересного и практически важного вопроса.

опубликовано в журнале "Медицинское обозрение", Москва, 1891 год, хранится в фондах РГБ

 

видеофрагмент на "тему" :)