56         STARGET     2 | 11

ARTURO MARTOS FOSELA

Установка пяти имплантатов Straumann® Roxolid в переднем отделе верхней челюсти

с последующей немедленной нагрузкой

Общий анамнез

Пациентка, 50 лет, не курит, хорошее общее состояние здоровья. Перенесла рак груди. Правая молочная железа была удалена в ходе лечения инфильтрирующей  протоковой  карциномы. Пациентка прошла курс химио- и радиотерапии с последующей антиэстрогенной терапией. В настоящий момент пациентка принимает антигормональные препараты.

Карцинома удалена в марте 2007 года, при этом лечению были подвергнуты только ткани молочной железы. Имплантация проведена через 2 года после завершения лечения рака. Пациентка принимала Анастразол (торговое название Arimidex, изготовлено компанией AstraZeneca) - сильнодействующий нестероидный ингибитор ароматазы, в качестве альтернативного лечения. Это высокоизбирательный и сильнодействующий препарат четвертого поколения данного фармацевтического класса. В отличие от Аминоглютетимида - ингибитора ароматазы более раннего поколения – Анастразол не ингибирует синтез адреналиновых стероидов. Пациентам, принимающим Анастразол, не требуется глюкокортикоидная, либо минералокортикоидная заместительная терапия и, как следствие, в этом случае у них нет противопоказаний к установке дентальных имплантатов.

Состояние полости рта и зубов

В юности пациентка проходила ортодонтическое лечение. На нескольких зубах имеются амальгамовые пломбы, отсутствующие зубы 12 и 14 были восстановлены с помощью адгезивного мостовидного протеза типа Мэриленд, зафиксированного на зубах  11, 13 и 15. На нижней челюсти – реставрационная конструкция на основе диоксида циркония с цементной фиксацией (Рис. 1-3). У пациентки наблюдается прогрессирующий пародонтит; по её словам в последние годы воспаление, обусловленное пародонтитом, стало усиливаться.


 

Клинический осмотр

Рентгенографическое исследование выявило значительную резорбцию кости в переднем отделе верхней челюсти, а также наличие пародонтальных карманов в боковых отделах. На верхней челюсти зафиксировано наличие  пародонтита разной степени тяжести: от умеренной до тяжелой. Также была обнаружена подвижность зубов 11, 13, 21 и 22. Подвижность зубов в дистальном отделе отсутствовала (Рис. 4).


Планирование лечения

План лечения предусматривал проведение консервативного лечения в боковых отделах верхней челюсти (удаление зубных отложений и сглаживание поверхности корней), а в переднем отделе - удаление зубов 11, 13, 21, 22 и последующую имплантацию. Рассматривалась возможность применения немедленной нагрузки при условии достаточной первичной стабильности установленных имплантатов. Для оценки морфологии и объема остаточной кости в зоне проведения лечения использовалась конусно-лучевая компьютерная томография. Было принято решение использовать имплантаты Straumann® Roxolid Bone Level Implant Ø 3,3 мм, NC, SLActive, 12 мм. План лечения предусматривал установку 5 имплантатов: трех имплантатов в постэкстракционные лунки зубов 11, 21 и 22 и еще двух на месте отсутствующих зубов 12 и 14.


Хирургический этап

После удаления зубов проводили кюретаж их лунок. Для оценки доступного объема кости и обнаружения возможных дегисценций (щелевидных дефектов кости) по всей длине альвеолярного гребня отслаивали слизисто-надкостничный лоскут.  Препарировали ложе для последующей установки пяти имплантатов. Три из пяти имплантатов были установлены по немедленному протоколу  (Рис. 6, 7).

При проведении имплантации использовался хирургический шаблон, представлявший собой термопластичную капу с опорой на зубы. Наличие у шаблона боковых «крыльев» обеспечивало его надежную фиксацию и предотвращало его смещение во время операции  (Рис. 5).

Высокая первичная стабильность всех имплантатов позволила прибегнуть к немедленной нагрузке. Одновременно с установкой имплантатов было проведено удаление экзостоза на верхней челюсти в области зуба  15. Так как дегисценции отсутствовали, при проведении операции не использовали какие-либо биоматериалы или биосовместимые мембраны. В то же время аутогенная кость, полученная при удалении экзостоза, использовалась для усиления регенерации кости в области зуба 13, где наблюдалось наиболее значительное повреждение тканей.

После имплантации c помощью направляющих винтов длиной 16,5 мм в каждом имплантате фиксировали оттискные трансферы NC для открытой ложки. Края раны ушивали без натяжения (Рис.8).

 

Немедленное протезирование

Для снятия оттиска с имплантатов использовали индивидуальную оттискную ложку с перфорациями. Стерилизацию ложки проводили во время ее изготовления  (Рис.9).

При снятии однофазного оттиска применяли эластомерный оттискный материал высокой вязкости (Рис. 10)

После снятия оттиска на имплантатах фиксировали винты-заглушки. Оттиски были отправлены в зуботехническую лабораторию, где немедленно изготовили временную реставрационную конструкцию.

Лабораторный этап
Аналоги имплантатов, соответствующие по диаметру соединения оттискным трансферам, модифицировали. Отлитые на основе оттисков из гипса I класса модели извлекли из форм для отливки. Для изготовления иммедиат-протеза использовали временные абатменты Straumann® NC (Рис. 11, 12).

Препарирование временных абатментов проводили в зуботехнической лаборатории.  Затем временная реставрационная конструкция была отполирована. Спустя 5 часов модифицированные временные абатменты и временная реставрация были отправлены в клинику (Рис. 13-16).

Фиксация временной реставрации

Абатменты и временную реставрацию стерилизовали и установили на имплантаты. Временная реставрация имела оптимальный вид с точки зрения эстетики и была зафиксирована с помощью цемента. Таким образом, улыбка пациентки была восстановлено всего за пять часов (рис. 17).

Временная реставрация была выведена из окклюзии. В течение первых нескольких недель после операции пациентке была рекомендована только мягкая пища, прием антибиотиков и регулярные полоскания полости рта ополаскивателем на основе хлоргексидина. Швы снимали через десять дней после хирургического вмешательства.

Итоговая реставрационная конструкция

Через 12 недель, в течение которых проходил процесс оссеоинтеграции имплантатов, временную реставрацию удалили и оценили стабильность имплантатов. Все имплантаты были надежно оссеоинтегрированы. Заживление мягких тканей также проходило успешно (Рис. 18).

Это позволило перейти к этапу итоговой реставрации. Для восстановления зубов 15, 24 и 25 были изготовлены временные полимерные коронки.

 

С помощью оттискных трансферов NC для открытой ложки с уровня имплантатов снимали оттиск для последующего изготовления итоговой реставрации. После этого снова фиксировали временные реставрации, включая временные коронки для зубов 15, 24 и 25, фиксировали с помощью цемента (Рис. 19-20).

Соответствующие аналоги зафиксировали в оттиске и отлили гипсовые модели. Отлитые модели установили в артикулятор, чтобы оценить межчелюстное соотношение. При помощи планировочного набора Straumann® Planning Kit для изготовления итоговой реставрации были выбраны угловые многопрофильные абатменты Straumann®, 25° (4 – типа А, 1 – типа В) (Рис. 21).

Были изготовлены две конструкции из диоксида циркония: одна для восстановления зубов 11, 12 и 13, а другая – для зубов 21, 22 и 23, а также три одиночных коронки для восстановления зубов 14, 15 и 24 ). Результаты протезирования представлены на Рис. 22.

По истечении шести месяцев была сделана контрольная рентгенограмма: симптомы периимплантита отсутствовали, все имплантаты были стабильны.

Заключение

Имплантаты малого диаметра всегда имели один недостаток: они ломались под действием избыточных нагрузок. Однако сегодня применение имплантатов Straumann® Bone Level с диаметром 3,3 мм, изготовленных из сплава Roxolid, позволяет решить эту проблему. Сплав Roxolid® и гидрофильная поверхность SLActive® обеспечивают благоприятное протекание процесса оссеоинтеграции, что позволяет чаще устанавливать имплантаты малого диаметра. Появляется возможность применять более широкий спектр протоколов лечения в ситуациях, когда на первый план выходят вопросы сохранения кости и кровоснабжения. В некоторых случаях установка имплантатов малого диаметра – наиболее практичное решение, вселяющее уверенность в благоприятном исходе лечения, как во врача, так и в пациента.

На мой взгляд, эти имплантаты – оптимальное решение в тех случаях, когда для установки имплантатов большего диаметра понадобилось бы проведение дополнительных операций наращивания кости. Поэтому мы считаем, что применение имплантатов Roxolid® является прекрасной альтернативой проведению операций по увеличению объема кости, в тех случаях, когда недостаточная ширина альвеолярного гребня ограничивает возможности протезирования на имплантатах. Таким образом, имплантаты Roxolid делают процесс лечения более щадящим для пациента, т.к. позволяют избежать дополнительных операций.

 

Автор: Д-р Arturo Martos Fosela
amartosf@telefonica.net
Дипломированный врач и хирург. Специалист-консультант в области стоматологии и хирургической стоматологии. Эксперт в области эстетической стоматологии и дентальной имплантологии. Член ассоциации хирургов-стоматологов Испании (Sociedad Española de Cirugía Bucal). Частная практика с 1988 года.
www.arturomartos.es

Перевод: Вероника Вельт, переводчик-синхронист ООО Медтек-Имплант, Москва

Редакция перевода моя

Оригинал статьи в формате PDF

Другие переводы материалов ITI-Straumann