Актуальные темы имплантационной стоматологии

Информация об 11-м всемирном симпозиуме ITI

Женева, Швейцария, 15-17 апреля 2010 г.

 Часть 1-я

ITI –  международная организация специалистов, работающих в области имплантационной стоматологии. Организация была создана  в 1980 году 12-ю учёными и практиками: профессорами, врачами и металлургами из Швейцарии и южной Германии.

Сегодня ITI насчитывает более 8000 членов и позиционирует себя, как независимая международная академическая организация, цель которой - получение и распространение знаний в области имплантационной стоматологии. Знаний, основанных на надёжных научных доказательствах.

По уставу организацию возглавляет президент, избираемый на 4 года. В настоящее время президентом ITI является профессор Daniel Buser  – заведующий кафедрой хирургической стоматологии  университета г. Берн.

С 1990 года ITI проводит всемирные симпозиумы 1 раз в 2-3 года, на которых обсуждаются наиболее актуальные вопросы имплантационной стоматологии.

Всемирный симпозиум, прошедший  с 15.04.10 по 17.04.10.  в Женеве (Швейцария), стал 11-м по счёту и был посвящён 30-летнему юбилею организации. В симпозиуме приняли участие более 4000 человек, и было представлено более 100 докладов специалистами из 26 стран мира. Среди выступивших были профессор Daniel Buser, профессор Urs Belser (зав. кафедрой ортопедической стоматологии университета Женевы), профессор Christoph Hammerly (зав. кафедрой хирургической стоматологии университета Цюриха), профессор Niklaus Lang (зав.  кафедрой пародонтологии университета Гонконга с 2008 года,  с 1983 по 2008 год зав. кафедрой пародонтологии университета Женевы) и другие известные профессора и практикующие врачи из Европы, США, Канады, Японии, Китая, Австралии, ЮАР

Впервые за историю симпозиумов ITI в дополнение к основной сессии и сессиям с ограниченным количеством участников, была добавлена программа, проведённая до начала симпозиума, которая была посвящена только 2-м темам: работе с мягкими тканями в области имплантатов в эстетической зоне и увеличению объёма кости для улучшения условий имплантации.

Приведённая далее информация касается именно этого курса.

Среда, 14 апреля 2010 г.
Курс №1 до начала симпозиума
Формирование мягких тканей при имплантации в эстетической зоне

Mario Roccuzzo, DMD, Италия, Турин

Ожидания пациентов очень выросли за последние годы и поэтому, сегодня нельзя рассматривать оссеоинтеграцию имплантата, как единственный критерий успеха лечения. Очень сложной задачей для клинициста является поддержание здорового состояния десны в области имплантата в долгосрочной перспективе; и не только с точки зрения собственно здорового состояния тканей, но и с точки зрения эстетики реставрации. Здесь надо сказать, что в последние годы был предложен ряд методик немедленной и ранней нагрузки на имплантаты без достаточного научного обоснования.

Несмотря на то, что "выживаемость" имплантатов при немедленной нагрузке (при адекватной первичной стабильности) сопоставима с "выживаемостью" их при традиционной нагрузке, реакция мягких тканей в области имплантатов различна. В последние годы были предложены поверхности имплантатов, дающие возможность осуществить раннюю нагрузку; и клиницисты начали сталкиваться с проблемой выбора между ранней (через 3 недели) и отсроченной (через 3 месяца) нагрузкой.

Важным аспектом с точки зрения эстетики является ширина кератинизированных мягких тканей вокруг имплантатов, кеоторая может значительно варьировать – от полного её отсутствия до зоны шириной в несколько миллиметров. Принято считать, что наличие этой зоны улучшает эстетику реставрации на имплантате и способствует поддержанию лучшей гигиены. Хотя существуют и противоречия в отношении важности кератинизированной десны для "выживаемости" имплантатов, работы последних лет Yeung (2008),  Bouri et al. (2008), Kim et al. (2009) показывают её положительную роль в поддержании здоровья десны, в предупреждении рецессии мягких тканей и в поддержании уровня костного гребня в области имплантата. Таким образом, можно предположить, что для сохранения эстетики реставрации на имплантатах в долгосрочной перспективе необходимо достаточное количество кератинизированной десны.

Тем не менее, из-за того, что сегодня нельзя сделать однозначных выводов в отношении защитной роли кератинизированных тканей вокруг имплантатов, было инициировано проспективное когортное исследование. (О методологии исследований в медицине: ссылка №1, ссылка №2)

В исследовании была поставлена задача определить взаимосвязь между наличием кератинизированной ткани и состоянием десны в области имплантатов в заднем отделе альвеолярной части нижней челюсти. В докладе представлены предварительные (двухлетние) результаты функции несъёмных реставраций, обсуждены преимущества и недостатки "открытого" и "закрытого" метода интеграции имплантатов и продемонстрировано несколько клинических случаев использования имплантатов серии Bone Level.

Цели доклада:

Paolo Casentini, Италия
Влияют ли процедуры сохранения альвеолярного гребня на мягкие ткани в области имплантатов и на эстетический результат?

В соответствии с материалами 4-й согласительной конференции ITI процедура сохранения альвеолярного гребня показана, если планируется отсроченная имплантация.  Для её проведения в литературе представлены различные методики и материалы. В докладе приведён обзор литературы последних лет по этой теме. Сказано о показаниях к применению этих методик и об ограничении  их возможностей. Предложена классификация способов сохранения альвеолярного гребня. Описаны открытые и закрытые («безлоскутные») методики сохранения альвеолярного гребня, как с использованием, так и без использования трансплантата мягких тканей. Методики проанализированы путём "пошагового" представления клинических случаев. Рассмотрены различные  ситуации. В заключение отмечено, что процедуры сохранения альвеолярного гребня предпочтительны в случаях отсроченной имплантации.

Цели доклада:

Ключевые слова: ridge preservation, allografts, xenografts, resorbable membrane, soft tissue graft
Контакт: paolocasentini@fastwebnet.it

Antony Sclar, США, Флорида
Аугментация мягких тканей в момент имплантации и как отдельное хирургическое вмешательство

Главной целью хирургической работы с мягкими тканями в имплантационной стоматологии является создание здорового тканевого окружения вокруг имплантата. Для этого необходимо создать зону адаптированных, неподвижных, предпочтительно кератинизированных тканей. Эти ткани должны иметь адекватные размеры в апико-корональном и оро-фациальном направлениях, что обеспечивает наличие требуемых эпителиальных и соединительно-тканных компонентов для реализации принципа "биологической ширины". (ещё о "биологической ширине")

Для достижения цели требуется тщательное сохранение и бережная работа с существующими мягкими тканями и при показаниях увеличение их объёма.

Цели аугментации мягких тканей при обычном протезировании (на естественных зубах) и при изготовлении эстетических реставраций на имплантатах схожи. Вообще, опытные клиницисты сходятся во мнении, что адекватная зона прикреплённых кератинизированных тканей как в области реставраций на естественных зубах, так и на имплантатах желательна для лучшего противостояния функциональным нагрузкам и предсказуемого удержания уровня тканей в долгосрочной перспективе.

Достижение успеха с точки зрения эстетики при протезировании на имплантатах начинается с принятия практикующим специалистом мышления хирурга, выполняющего пластические и реконструктивные операции. Мышления,  включающего в себя осознание необходимости проведения определённых процедур, которые должны выполняться в правильной последовательности и в соответствующее время. При этом необходимо учитывать общий медицинский статус пациента и состояние тканей в области операции: тип десны, состояние соседних зубов и их пародонта, объём дефекта альвеолярного гребня и причину его возникновения, а также ожидания пациента.

Все эти факторы необходимо оценивать и уметь управлять ими. Если этого не учесть, то создание эстетичной реставрации может стать  невозможным. Хирург должен обладать глубокими знаниями анатомии тканей в области имплантатов, знаниям биологических процессов, происходящих в этих тканях, знанием процессов заживления ран мягких тканей, а также ясно понимать принципы применения методик пластической хирургии в полости рта при использовании дентальных имплантатов.

Только при чётком знании показаний к аугментации мягких тканей и деталей методики хирург может избрать и провести в правильной последовательности манипуляции по аугментации и мягких и твёрдых тканей, установку имплантата и биологически адекватную последовательность ортопедического лечения для того, чтобы достичь предсказуемого результата с точки зрения эстетики.

Большой дефект альвеолярного гребня в эстетической зоне может не позволить установить имплантат в т.н. «зоне комфорта», таким образом, чтобы его полностью окружала альвеолярная кость. В таких случаях требуются процедуры реконструкции альвеолярного гребня до установки имплантата. Успех зависит от объёма мягких тканей, от их натяжения и эластичности для того, чтобы обеспечить питание и пассивное закрытие костного трансплантата. Аугментация мягких тканей может быть показана до или одновременно с аугментацией кости, а в некоторых случаях может повторяться в момент установки имплантата.

Небольшой по объёму дефект альвеолярного гребня позволяет провести установку имплантата с полным закрытием его альвеолярной костью. В таких случаях дефект устраняют одновременно с установкой имплантата, путём проведения аугментации твёрдых и мягких тканей.

Аугментация мягких тканей (хотя это менее желательно) может выполняться и после имплантации в процессе повторного хирургического вмешательства.

Цели доклада:

Ключевые слова: esthetics, soft tissue augmentation, biologic width, periodontal plastic surgery, papilla augmentation, synchronous hard and soft tissue site development, biologically acceptable prosthetic treatment protocols

Контакт: dake@sclarcenter.com 

Daniel Thoma, Швейцария, Цюрих
Всегда ли нужны временные реставрации при имплантации, и как они влияют на эстетический результат?

Исторически главной целью установки имплантата было обеспечение его оссеоинтеграции.  За последние годы требования к имплантации выросли (особенно в эстетической зоне),  и сегодня говорят  не только об оптимальной интеграции имплантата, но и о восстановлении окружающих его тканей для достижения адекватного эстетического результата протезирования.

Одним из ключевых факторов оптимизации эстетики является отсроченное окончательное протезирование.При этом часто необходима  предварительная аугментация мягких тканей, а установка окончательного абатмента проводится только после интеграции имплантата. В таких случаях показано использование временных несъёмных реставраций.

Использование временных несъёмных реставраций имеет несколько положительных аспектов:

Одной из больших проблем изготовления реставраций на имплантатах является несоответствие между округлой формой «шейки» имплантата и трапециевидной формой коронки естественного зуба. Окончательная реставрация должна максимально имитировать естественный зуб. Особое внимание  при этом приходится уделять области десневого края.

Помимо этого реставрация должна чётко соответствовать шейке имплантата, которая имеет значительно меньший диаметр по сравнению с корнем естественного зуба. Для преодоления этой проблемы в эстетической зоне показано изготовление временной несъёмной реставрации на имплантате.

Временная реставрация позволяет сформировать контур мягких тканей в «переходной зоне» таким образом, что этот контур меняется от округлой формы в области шейки имплантата до трапециевидной в области десневого края. Это достигается за счёт многократного послойного добавления текучего композита к временной реставрации в «переходной зоне».

В зависимости от времени установки имплантата и протокола нагрузки рецессия мягких тканей с вестибулярной стороны реставрации может варьировать от 0,2 мм до 1,5 мм после 2-х лет функции. Окончательную реставрацию следует устанавливать только тогда, когда мягкие ткани вокруг имплантата созрели и стабильны. Поэтому период использования временной реставрации может составлять до 6 месяцев, т.е. весь срок формирования и созревания мягких тканей. «Информация» из «переходной зоны» («оптимизированной импланто-десневой борозды») затем переносится на рабочую модель. Для этого используют индивидуальный слепочный трансфер, имеющий такой же «подслизистый» контур, как и временная реставрация.

Цели доклада:

Ключевые слова: provisionals, long-terms, recession, emergence profile, transition zone, dental implant, esthetic zone

Контакт: daniel.thoma@zzmk.uzh.ch

Francesca Vailati, MD, DMD, MSc, Швейцария, Женева

Искусственная десна в эстетической зоне – неудача клинициста или наиболее предсказуемый и надёжный эстетический результат.

Восстановление нескольких отсутствующих зубов в эстетической зоне часто является трудной клинической задачей. Так как при здоровой, красивой улыбке должно быть гармоничное сочетание белых и розовых тканей (т.е. зубов и десны), то не только наличие кости, но и состояние мягких тканей становится одной забот практикующих врачей. 

Для того чтобы избежать часто непредсказуемого результата операции по устранению дефекта мягких тканей, клиницисты просят зубных техников "заполнить эту пустоту". Другими словами, так как пациентам не нравятся т.н. "чёрные треугольники между зубами" в эстетической зоне, то пространства, которые должны быть заполнены межзубными сосочками в области передних зубов, часто заполняют за счёт увеличения диаметра шейки зубов в окончательной реставрации, т.е. создаётся более протяжённый контактный пункт. В некоторых случаях когда утрата мягких тканей имеет вертикальный компонент,  то предпринимаются попытки замаскировать удлинение коронки имитацией "открытых корней".

Однако, наращивание "белого компонента" (размера и длины клинической коронки зубов в окончательной реставрации) более не может быть ответом на вопрос об отсутствии десневого сосочка для пациентов, которые не хотят или не могут переносить множественные хирургические вмешательства по устранению дефицита тканей.

В данной презентации представлен альтернативный подход, который использует только ортопедические приёмы в случаях дефицита тканей в эстетической зоне. Для того чтобы гармонизировать белую и розовую составляющие реставрации, автор предлагает использовать искусственную десну, и рассматривать этот приём не как вынужденную необходимость, а как ценную возможность для достижения более естественного внешнего вида реставрации и достижения более стабильного и предсказуемого результата.

Перед хирургическим вмешательством каждая клиническая ситуация подвергается тщательному анализу для того, чтобы определить возможно ли использование искусственной десны. Выбор имплантата, его тип и расположение рассматривают, исходя из данных этого анализа.

После интеграции имплантата для достижения наилучшего эстетического и функционального результата анализируют следующие аспекты: расположение и профиль границы  перехода слизистой оболочки альвеолярного гребня в искусственную десну, соответствие цветов реставрации и тканей, состояние мягких тканей в области соседних естественных зубов.

Ключевые слова: artificial gingiva, implant, esthetic
Контакт: francesca.vailati@medecine.unige.ch

Javier Fabrega, MD, DDS, Испания, Мадрид

Создание контура мягких тканей с помощью временных реставраций при отсутствии нескольких зубов. Выбор между имплантатами модификаций STL и BL.

Изготовление реставрации при отсутствии нескольких зубов в эстетической зоне продолжает оставаться для клиницистов  сложной задачей. Несмотря на новейшие разработки в области предоперационного планирования и совершенствование методик аугментации кости и мягких тканей, врач-стоматолог-ортопед часто сталкивается с ситуацией, когда ещё до начала лечения ясно, что шансы на достижение идеального эстетического результата невелики. Главным образом, это связано с недостаточным объёмом мягких тканей и их структурой. Значение временного протезирования для оптимизации состояния мягких тканей в области реставраций на имплантатах остаётся не ясным. Предложено множество стратегий и методик, но научного доказательства в пользу какого-либо определённого метода не существует.

В докладе представлены данные о современном состоянии знания по этой проблеме. На клинических примерах показано большое количество сложных ситуаций, встречающихся в практике. Подчёркнута  необходимость тщательного предоперационного планирования с учётом эстетических требований. Введено понятие "эстетический риск" и предложена методика его оценки. Показано, что правильный анализ ситуации перед началом протезирования даёт возможность выбора различных вариантов конструкций и методик временного протезирования.

Предпринята попытка определить различия в клинической картине, возникающие при использовании имплантатов Soft Tissue Level - STL и при использовании имплантатов Bone Level - BL. Показаны и обсуждены результаты клинического использования имплантатов обеих модификаций.

Цели доклада:

Ключевые слова: soft tissue, dental implants, provisional restorations, esthetic outcomes

Контакт: jfabrega@infomed.es

Rino Burkhardt, DDS, Dr med. Dent., Швейцария, Цюрих

Устранение рецессий слизистой оболочки при реставрациях на имплантатах

Ортопедическая реабилитация пациентов с использованием дентальных имплантатов стала распространённой клинической практикой. Это касается даже т.н. «эстетических областей» зубного ряда. Показатель "выживаемости" имплантатов высок. Однако успех лечения в целом и длительность службы реставрации могут варьировать в зависимости от разных факторов.

Данные литературы в отношении уровня «успеха» и «выживаемости» имплантатов в основном базируются на биологических и функциональных критериях. Оценка результатов лечения с точки зрения эстетики по сей день встречается редко. Однако надо сказать, что в некоторых исследованиях последнего времени стали появляться сообщения о рецессии мягких тканей в области имплантатов. Можно размышлять относительно причин этого явления. Известно, что рецессия мягких тканей часто возникает в течение первого года после установки окончательной коронки на имплантат, а дефицит кости по высоте и толщине и "недостаточное качество" мягких тканей могут существенно и негативно влиять на эстетический результат.

Цель данной презентации - анализ факторов риска, которые приводят такому  нежелательному явлению как рецессия десны; а также обсуждение различных методик лечения при этом состоянии. Показано, что если могут быть определены предпосылки для закрытия рецессии, то могут быть получены и хорошие результаты лечения.

Так как структура тканей, окружающих имплантат не соответствуют в точности структуре тканей, окружающих естественный зуб, то перед хирургическим вмешательством для закрытия рецессии, необходимо учитывать определённые факторы. Эти факторы приведены в докладе в виде структурированной схемы.

В тяжёлых случаях для устранения рецессии имплантат должен быть раскрыт и должны быть проведены процедуры аугментации мягких тканей и кости. Только так может быть получен положительный прогноз в отношении дальнейшей функции имплантата. Если имплантат установлен абсолютно неправильно, единственным способом устранить эстетическую проблему является его удаление.

Анализ эстетического риска перед имплантацией и наличие адекватного вывода из этого анализа помогает избежать рецессии мягких тканей в области имплантата.

Ключевые слова: mucosal dehiscence, recession, complication, success

Контакт: rino.burkhardt@bluewin.ch

Среда, 14 апреля 2010 г.
Курс №2 до начала симпозиума
Аугментация кости для улучшения условий имплантации

James Ruskin, США, Флорида
Требования к объёму кости и позиционированию имплантата для создания оптимальной эстетики и функции

В презентации представлены требования к реконструкции альвеолярного гребня для установки имплантата, показаны методы рентгенографической диагностики для оценки области предполагаемой имплантации и использование аугментационных шаблонов. Уделено внимание пространственным требованиям к твёрдым и мягким тканям в области имплантата для создания оптимальной эстетики.

Цели доклада:

Ключевые слова: bone augmentation, bone graft, dental implants and bone augmentation

Контакт: jruskin@dental.ufl.edu

Timothy W Head, Канада, Монреаль
Трансплантация аутогенной кости: показания для выбора донорского участка, осложнения

Аутокостный трансплантат для участка имплантации может быть взят из различных отделов, как в полости рта, так и за её пределами. Решение о донорском участке в каждом отдельном случае необходимо принимать, исходя из оценки хирургом участка имплантации и понимания механических и биологических различий кости из различных донорских участков.

Трансплантаты из донорских участков, состоящих преимущественно из кортикальной кости, более устойчивы к резорбции в процессе их "приживления". Это может иметь существенное значение при больших дефектах, при отсутствии или недостатке костных стенок для поддержания трансплантата. Трансплантаты из губчатой кости хотя и могут подвергаться  большей резорбции по сравнению с трансплантатами из кортикальной кости, но они имеют больше клеточных элементов и, следовательно, имеют больший остеогенный потенциал.

Это может иметь значение, если кость в области участка имплантации имеет сниженный потенциал регенерации. Важность эмбриологического происхождения донорского участка упоминается в научной литературе, и эта тема обсуждена в докладе.

Количество кости, требующееся для реконструкции участка имплантации в каждом отдельном случае, определяет выбор донорской зоны.
Если отсутствует один или несколько зубов и показана реконструкция участка кости перед имплантацией, то возможно использовать аутотрансплантат из донорских участков в челюстно-лицевой области. В случаях полной адентии, особенно при выраженной атрофии альвеолярного гребня, как правило, требуется взятие аутотрансплантата из гребня подвздошной кости. На выбор донорского участка, также влияет возможный риск послеоперационных осложнений. Эти осложнения связаны главным образом с особенностями анатомии донорского участка, хирургической методикой и инструментарием, использующимися при взятии аутотрансплантата. Эти аспекты обсуждены в докладе.

Цели доклада:

Ключевые слова: autogenous bone grafts, intraoral/extraoral, harvesting, complications
Контакт: thead@maxillovendome.ca

Hendrik Terheyden, профессор, Германия, Кассель
Процедуры латеральной и вертикальной аугментации альвеолярного гребня с использованием аутогенных костных блоков

В соответствии с материалами 4-й согласительной конференции ITI использование костных блоков является предсказуемой методикой аугментации при латеральных и вертикальных дефектах  альвеолярного гребня (Jensen and Terheyden, IJOMI 24, 2009 Supplement). Костные блоки могут служить универсальными модулями для различных целей, включая вертикальную аугментацию и 3D реконструкцию участка имплантации.

В презентации рассмотрены донорские участки аутогенной кости: подбородок, косая линия, задний отдел верхней челюсти, скуло-альвеолярный гребень. Кроме того, рассмотрены донорские участки, располагающиеся вне полости рта: подвздошный гребень и свод черепа. Рассмотрены различные методики взятия трансплантата, включая пьезохирургическую технику и технику использования трепанов. Эти методики в настоящее время являются щадящими для пациента и минимизируют послеоперационный дискомфорт.

Объяснены биологические процессы, протекающие в костном блоке после его трансплантации. Особое внимание уделено минимизации резорбции аутотрансплантата. Приведённые наблюдения соотнесены с данными литературы. Обсуждено использование костного аутотрансплантата в виде блока в сочетании с заменителями кости и барьерными мембранами. Использование и клинические результаты трансплантации костных блоков продемонстрированы в различных ситуациях. Показана установка имплантатов с одномоментной трансплантацией костных блоков, а так же имплантация в участки альвеолярного гребня с предшествующей трансплантацией костного блока.

Показаны различные клинические случаи от реконструкции в области одного зуба до полной адентии с атрофией альвеолярной кости. Представлены алгоритмыреконструкции альвеолярного гребня при типичных дефектах в случаях одномоментной, ранней и отсроченной имплантации.

Цели доклада:

Ключевые слова: ridge augmentation, esthetic zone, bone block grafts, donor sites, donor-site-related morbidity, osteosynthesis, bone healing, linea obliqua graft, precision, graft resorption

Контакт: terheyden@rkh-kassel.de

Jurgen Becker, DDS, PhD, профессор, Германия, Дюссельдорф
Алло - и  Ксенотрансплантаты
(Перевод  Рябов А.Ю., к.м.н., член ITI, ООО ИНТЕРДЕНТОС, г. Королёв, Моск. обл.)

В течение многих лет для проведения операций синуслифтинга, направленной регенерации костной ткани, вертикальной аугментации атрофированных альвеолярных отростков и заполнения дефектов кости применяются различные костно-пластические материалы. В их спектр входят аллотрансплантаты, пластические материалы на основе кораллов, морских водорослей, кварцевые гели с нано-кристаллическим  гидроксиапатитом или материалы ксеногенного происхождения.

Идеальный костно-пластический материал должен обладать, как минимум, некоторыми важными свойствами, такими, например, как биосовместимость, механическая стабильность или пористость, дающая возможность для васкуляризации и остеокондуктивности.

Некоторые авторы говорят о преимуществах биорезорбции  материалов, которая позволяет им замещаться костным регенератом, в то время как  другие говорят, что предпочтительнее их прочность в течение длительного функционального периода. Наиболее распространенные ксенотрансплантаты изготавливают из бычьей кости, которая была широко исследована при направленной регенерации кости (GBR) и синуслифтинге. Вследствие специфических процессов изготовления ее трехмерная  структура не имеет клеточного и белкового материала.

Природный костный минерал также может покрываться, полученным от свиней коллагеном, что дает его поверхности больше возможности для адгезии клеток.  Среди аллопластических материалов для замещения кости наиболее часто используют Гидроксиапатит (ГА) и Трикальцийфосфат (ТКФ). Эти материалы используют и при процедурах направленной регенерации кости. В то время как пористый и непористый ГА считается нерезорбируемым или медленно резорбируемым материалом, материалы, содержащие ТКФ считаются более биорезорбируемыми.  Таким образом, комбинация ГА и ТКФ является более качественным носителем для предсказуемого увеличения объема костной ткани, чем материалы, содержащие их по отдельности.

Недавно, новый двухфазный кальций фосфат содержащий смесь из 40% ТКФ и 60% ГА был представлен как биорезорбируемая альтернатива другим костно-пластическим материалам. Предварительные экспериментальные исследования на животных указывают на наличие тесного контакта между вновь сформированной костной тканью и остающимся имплантированным материалом.

По причине того, что вертикальная аугментация альвеолярного гребня с использованием блоков аутокости несет  риск их рассасывания, а также наличие  болевого симптома  в зоне забора кости, проводились различные клинические исследования с применением аллогенных и ксеногенных «онлэй/on-lay» (в накладку) костных  блоков для наращивания атрофированного альвеолярного отростка верхней челюсти. Из-за воспаления и раннего обнажения блоков  аллокости, их зачастую приходилось удалять полностью. Кроме того, при доклиническом исследовании вертикального наращивания костной ткани гистологический анализ показал, что использование ксеногенных блоков из бычьей кости, как отдельно, так и в комбинации с коллагеновыми мембранами, в общем, не ведет к значимой вертикальной аугментации.

Также были изучены попытки «оживить» ксеногенные  костно-пластические материалы через покрытие или смешивание их с факторами роста или морфогенеза и таким образом повысить предсказуемость регенерации кости, как  внутри, так и вокруг биоматериала. Самое большое внимание было отведено костным морфогенетическим белкам семейства BMP, которые классифицируются как мощные индукторы дифференцировки костной ткани. Среди них  BMP2 является носителем самого высокого остеоиндуктивного потенциала. Полезный эффект рекомбинантного человеческого BMP2 был продемонстрирован как в экспериментальных, так и в клинических исследованиях при синуслифтинге, при сохранении объёма альвеолярного гребня, при проведении процедур увеличения объёма кости и регенерации тканей пародонта.

Цели доклада:

Контакт: jbecker@uni-duesseldorf.de

Hideaki Katsuyama, DDS, PhD, Япония, Токио

Трансплантация в области дна пазухи верхней челюсти;

Методика "латерального окна"

Дистальный отдел верхней челюсти традиционно оценивается как рискованная область для установки имплантатов из-за сложной анатомии и низкой плотности кости. Кроме того, часто имеется клиническое ограничение объёма кости. Подходы к трансплантации кости в область дна пазухи традиционно делятся на 2 варианта: подход через альвеолярный гребень или через "латеральное окно".

В научной литературе методики синуслифтинга хорошо описаны. Осложнения достаточно редки (приблизительно 3% в соответствии с материалами согласительной конференции ITI 2008 года, IJOMI 2009). Материалы мета-анализа, представленные в ходе этой согласительной конференции, продемонстрировали предсказуемый процент "выживаемости" имплантатов, установленных в участки трансплантации (60-100%, в среднем 95%).

С другой стороны в соответствии с классификацией SAC подъём дна верхнечелюстной пазухи определяется, как сложная процедура, при которой часто встречаются  неадекватные анатомические условия для установки имплантатов, имеется сложность проведения манипуляций и высок риск осложнений.

Кроме того, подтверждено, что в пазухе часто латерально и билатерально имеются перегородки. Распространившаяся в последние годы компьютерная томография и в особенности конусно-лучевая компьютерная томография показали, что в 26,5% случаев в верхнечелюстной пазухе выявляются перегородки (Кim et al., J Periodontol 2006).

Однако, имеется и другое мнение. Так Shibi et al. (2007) показал, что перегородки в пазухе имеют место только в 14,9% случаев. Здесь надо отметить, что эти данные были получены при оценке панорамных рентгенограмм (т.е. 2D изображений). Следовательно, 3D анализ и диагностика являются обязательными для окончательного и тщательного планирования операции синуслифтинга.

Конусно-лучевая компьютерная томография, которая быстро распространяется в клинической практике,  имеет существенные преимущества: аппараты компактны, лучевая доза низка, изображения челюстно-лцевой области точны, а стоимость  исследования относительно невысока.

Основными неудачами и осложнениями при операциях синуслифитинга являются следующие: перфорация мембраны, рассасывание или отторжение трансплантата, развитие инфекционно-воспалительного процесса в пазухе, выраженная боль в области донорского участка, значительный отёк и недостаточная аугментация. Перфорации мембраны происходят часто из-за трудности доступа к операционному полю. Недавнее внедрение операционного микроскопа для выполнения синуслифитинга дало возможность более точно использовать стандартные и ультразвуковые инструменты, что позволяет в большей степени избегать неудач и перфораций мембраны. Операционный микроскоп был разработан для специалистов, которые проводят все виды реконструктивной хирургии, и он широко используется экспертами.

В презентации была показана последовательность хирургических манипуляций, записанная с использованием микроскопа. Показана не только эффективность микроскопа для проведения хирургического вмешательства, но и его эффективность в качестве инструмента для проведения образовательных программ. Кроме того, была показана возможность эффективного закрытия перфораций мембран под микроскопом. Таким образом, для оптимизации и предсказуемости операций синуслифтинга обязательна хирургическая инфраструктура.

Комитет по образованию ITI принял решение посвятить 5-й том клинических руководств ITI аугментации кости в области верхнечелюстной пазухи.  Этот следующий том руководства был представлен в докладе.

В завершении было отмечено, что операция синуслифтинга с использованием "латерального окна" является процедурой, на которую охотно идут и пациенты, и клиницисты, т.к. она позволяет расширить показания к имплантации. С другой стороны для достижения предсказуемого результата это вмешательство требует хорошей теоретической и практической подготовки оперирующего врача и соответствующей клинической инфраструктуры. Клиницисты должны понять, что если происходят осложнения, то они очень серьёзны.

Цели доклада:

Ключевые слова: maxillary sinus grafting, lateral window, complications, sinus membrane, ultrasonic device
Контакт: katsuyamah@aol.com

Paul Fugazzotto, США, Массачусетс,  
Трансплантация в пазуху верхней челюсти с использованием «трансальвеолярного» подхода

Эффективность латерального подхода по Колдуэллу-Люку при трансплантации в пазуху хорошо известна и давно утвердилась. Однако, имеет место сложная задача для клиницистов избежать этой процедуры всегда, когда это возможно. При правильном проведении трансальвеолярная аугментация облегчает пациенту послеоперационный период, имеет высокий уровень успеха и долгосрочный стабильный результат лечения. В презентации показаны различные методики трансальвеолярной аугментации, как при отсроченной, так и при немедленной имплантации.

Показана необходимость дискуссии в отношении различных методов трансальвеолярной аугментации, а также роль ширины и длины имплантатов для достижения долгосрочного успеха. Необходима дискуссия, которая должна привести к новым парадигмам при выборе имплантатов. Для этой дискуссии потребуется новое определение успеха лечения. Показана необходимость  использования трехмерной диагностики и оценки состояния тканей в области операции.

Предложены алгоритмы проведения процедуры при полной и при частичной адентии. В завершении доклада были представлены осложнения, которые могут последовать за трансальвеолярной аугментацией.

Цели доклада:

Контакт: progressiveperio@aol.com

Paul Rousseau, Франция, Париж
Имеет ли будущее дистракция альвеолярной кости?

В начале 90-х годов использование принципов дистракционного остеогенеза в применение к альвеолярной кости челюстей казалось интересной альтернативой при восполнении её дефектов перед установкой имплантатов. Очевидно, что имеющиеся на сегодня данные не показали преимуществ этой методики по сравнению с традиционными способами трансплантации кости для улучшения условий имплантации. Более того, опыт клиницистов и производителей имплантатов подтвердил ограничение возможностей данного метода. На основании трудностей, с которыми столкнулись некоторые авторы при использовании альвеолярной дистракции, предлагалось даже запретить или, по крайней мере, ограничить использование этого метода.

На основании более чем 10-летнего опыта альвеолярной дистракции в докладе были показаны ситуации, которые возможно решить при помощи этой методики. На клинических примерах были показаны удивительные результаты биологических эффектов данной процедуры. В целом, если учесть последние достижения в отношении факторов роста, то методика альвеолярной дистракции, по твёрдому убеждению автора доклада, имеет хорошее будущее.

Ключевые слова: alveolar distraction, tissue-engineering device, bone regeneration
Контакт: iti.implant@paulrousseau.org

Представленный материал частично опубликован в журнале Вопросы челюстно-лицевой, пластической хирургии, имплантологии и клинической стоматологии №5-6 // 2010

Читателей, кто хотел бы прокомментировать или обсудить представленный материал, просим написать  по  адресу artur_sidelnikov@mail.ru

Резюме ключевых докладов на англ. языке в формате .pdf

При подготовке материала использована литература: Forum Implantologicum Volume 6/Issue 1/2010