Partners

Согласованные бюллетени и рекомендованные клинические процедуры относительно протоколов нагрузки эндооссальных дентальных имплантатов

Группу просили составить обзор разных протоколов нагрузки дентальных имплантатов, основываясь на доказанных материалах. Были подготовлены три документа: первый на основе данных литературы о различных протоколах нагрузки имплантатов при частичных дефектах зубных рядов, второй – о различных протоколах нагрузки при полной адентии и третий – о клинических процедурах различных протоколов нагрузки. Черновики рукописей были подготовлены и разосланы членам группы до конференции. Общая цель обзора литературы была определить, может ли какая-нибудь процедура быть рекомендована в качестве стандарта, основываясь на доказанных материалах. Вторая цель - определить воспринимают ли пациенты преимущество, связанное с этими процедурами.

Проработанная литература включала полноразмерные статьи на английском языке по внутрикостным титановым имплантатам в форме корня (винтовым, цилиндрическим и т.п. - прим. переводчика). Для статей о пациентах с дефектами зубных рядов требовали, чтобы минимальный срок наблюдения был не менее 1-го года. Объём найденной литературы был небольшим, а уровень доказательств был ограничен и касался рассматриваемых процедур. Доминирующей литературой были статьи типа «отчёт о клиническом случае». Основной целью было оценить продолжительность существования имплантатов, успех или неудачу процедур или процедуры и установить связь этих явлений с имплантатом или протезом. Дополнительной целью было определить возможные факторы риска при проведении этих манипуляций.

На согласительной конференции авторы представили свои рукописи на обсуждение участниками группы. Состоялась дискуссия о том, как авторы подошли к написанию исходного варианта бюллетеней, как был произведён поиск литературы и как литература была рецензирована. Так же дискуссия велась о том, какие основные сведения были получены и, наконец, какие заключения могли бы быть сделаны. После этих презентаций участники группы сформулировали несколько вопросов для каждого из обзоров, включая следующие:

• Опубликованы ли какие–либо подтверждённые данные по теме обзора, которые имеют существенное влияние на обсуждаемую проблему?

• Согласны ли участники группы с выводами авторов?

• Какие открытые вопросы остаются, и что может быть исследовано в будущем по этой теме?

• Какие рекомендации могут быть составлены в отношении протоколов нагрузки?

Во время дискуссии были сформулированы несколько положений по немедленной и ранней реставрации при полных и частичных дефектах зубных рядов. Они приведены ниже вместе со спорными вопросами, которые так же были определены во время дискуссии.

Важной стороной дискуссии о протоколах нагрузки дентальных имплантатов являлось определение терминов, так как имелась путаница в определениях реставраций. Группа работала с целью прояснить эти вопросы. Примечательно, что для термина немедленная реставрация (immediate restoration) не было определено, находится ли протез в контакте с противоположным зубным рядом, следовательно, необходимо было прояснить окклюзионную схему для протезирования. В соответствии с подавляющим большинством данных литературы и следуя рекомендациям предыдущей согласительной конференции ITI 1997 года, минимальный период заживления в 3 месяца до ввода имплантата в нагрузку был установлен как термин обычная нагрузка (conventional loading).
Однако участники группы были убеждены, что по мере увеличения доказательств в поддержку сокращения времени оссеоинтеграции титановых имплантатов с шероховатой поверхностью, обычные сроки до протезирования для этих имплантатов могут быть изменены.

Большинство терминов были недавно определены на конференции по вопросам немедленной и ранней нагрузке в Испании в мае 2002 года [1]. Однако, участники группы изменили эти определения для данной статьи. Модифицированные определения представлены ниже:

• Немедленная реставрация (immediate restoration) : реставрация установленная в течение 48 часов после имплантации и не имеющая контакта с противоположным зубным рядом. Решение использовать двухдневный интервал не было основано на твёрдых биологических доказательствах. Скорее оно основывалось на клинических возможностях исполнения процедур в пределах ограниченного промежутка времени после хирургической операции. Что касается термина «немедленный», то участники группы были убеждены, что будущие исследования и клинический опыт в отношении регенерации тканей вокруг имплантата могут привести к более точным определениям.

• Немедленная нагрузка (immediate loading): реставрацию вводят в окклюзию с противоположным зубным рядом в переделах 48 часов после установки имплантата.

• Обычная нагрузка (conventional loading): протез фиксируют после периода регенерации тканей через три - шесть месяцев после имплантации.

• Ранняя нагрузка (early loading): реставрацию, контактирующую с противоположным зубным рядом, устанавливают через 48 часов после имплантации, но не позднее чем через 3 месяца после неё.

• Отложенная нагрузка (delay loading): Протез фиксируют по истечении несколько большего периода времени, чем обычный период заживления - 3-6 месяцев после имплантации.

Изменение протоколов нагрузки не является чем-то исключительным в имплантационной стоматологии. Работу ранних лет фокусировали преимущественно на предсказуемости оссеоинтеграции, в основном при полном отсутствии зубов на нижней челюсти. Последующие работы фокусировали на интеграции имплантатов при частичном отсутствии зубов и при различных клинических ситуациях. Исследования последних лет были направлены на достижение более быстрой интеграции и сокращение периода восстановления тканей перед протезированием. Ускорение интеграции пытались достичь модифицированием поверхности титанового имплантата и стимуляцией окружающих тканей с использованием веществ ускоряющих рост, таких как костные трансплантаты и факторы роста.

Пределом протокола нагрузки является немедленная нагрузка, т.е. обеспечение пациента восстановленным зубом в день установки имплантата. Протоколы нагрузки наилучшим образом могут быть интерпретированы на биологической основе интеграции имплантата.

Процесс оссеоинтеграции дентальных имплантатов является плохо понимаемым. Многие профессионалы не признают тот факт, что оссеоинтеграция является незамедлительной. Оссеоинтеграция по определению является контактом между костью и имплантатом, который наблюдается при световой микроскопии. Как только имплантат установлен в кость определённые участки его поверхности находятся в прямом контакте с костью, т.е. оссеоинтегрированы. Cochran и соавторы [2] описали этот первоначальный костный контакт.

В системе дентальных имплантатов ITI (Институт Straumann) инструменты сконструированы таким образом, что участок препарируемой кости имеет немного меньший диаметр, чем имплантат, для того чтобы имплантат имел «прессовую посадку» при установке в костную ткань. Это объясняет распространённый контакт с костью на ранних стадиях заживления. Однако, по мере восстановления тканей эта кость перестраивается, и появляются области участков новой кости контактирующие с поверхностью имплантата. Это особенно относится к более остеокондуктивными поверхностями, таким как SLA (обработанная пескоструйным методом, крупнозернистая, подвергнутая кислотному травлению, Институт Straumann). Эта перестроенная кость и новый костный контакт, называемые вторичный костный контакт, преобладают на более поздних стадиях заживления, когда количество первоначального костного контакта уменьшается. Понимая эти концепции можно понять, почему возможны различные протоколы нагрузки, и можно рассмотреть протоколы нагрузки как обусловленные двумя различимыми процессами.

Протоколы немедленной нагрузки были впервые описаны при имплантации в случаях полного отсутствия зубов нижней челюсти. Выполнение этой манипуляции зависит от структуры кости в области установки имплантатов. При полном отсутствии зубов в переднем отделе нижней челюсти, где кость обычно очень плотная, имеется обычно большое количество первичного костного контакта. Следовательно, происходит немедленная оссеоинтеграция имплантата в большом количестве кортикальной кости, давая его первичную стабильность. В сочетании с плотным соединением имплантатов это даёт стабильность всего комплекса и восстановление кости вокруг имплантатов, т.е. обеспечивает клинический успех имплантации. Исходя из этого неудивительно, что немедленная нагрузка большого количества имплантатов при полной адентии нижней челюсти может быть очень успешной процедурой. Это представляет один план действий относительно ранней/немедленной нагрузки имплантатов и зависит от качества и количества существующей кости.

Другой сценарий ранней/немедленной нагрузки зависит не только от качества и количества существующей кости, но также от возможности быстрого формирования костной ткани вокруг имплантата. В этих случаях способность стимулировать костеобразование становится решающей. Следовательно, протоколы ранней нагрузки становятся реальными, а протоколы немедленной нагрузки становятся менее возможными. Использование имплантатов с модифицированными поверхностями, которые увеличивают контакт кости и имплантата, а так же величину силы извлечения имплантата позволило сократить время приживления имплантатов при данных обстоятельствах. Например Cochran и соавторы [3] продемонстрировали, что на имплантаты с поверхностью SLA установленные в области где обычно имеется кость плохого качества (с преобладанием губчатой кости – прим. переводчика) могут быть изготовлены реставрации через 6 недель заживления (ранняя нагрузка).

Этот анализ наводит на мысль, что протоколы нагрузки при сокращении сроков оссеоинтеграции имплантатов надо фокусировать на (1) количестве предварительного костного контакта, (2) количестве и качестве кости в области участка имплантации и (3) скорости формирования кости вокруг имплантата. Кроме того, возможны два общих сценария, которые затрагивают механизмы поддержки имплантатов, что допускает уменьшение время заживления. При существовании кости хорошего качества и количества немедленная нагрузка имплантата может быть реальной. Если существующая кость недостаточного качества или количества, тогда формирование кости должно произойти за относительно короткое время чтобы ранняя нагрузка могла иметь место.

В литературе описаны различные варианты протоколов нагрузки при изготовлении реставраций на имплантатах. При обсуждении этих протоколов несколько терминов являются важными для понимания. В случае прямого окклюзионного контакта (direct occlusal contact) реставрация контактирует с противоположным зубным рядом. При непрямой окклюзии (indirect occlusion), реставрация на имплантате не контактирует с противоположным зубным рядом, т.е. находится вне окклюзии. При прогрессирующей нагрузке (progressive loading) реставрация на имплантате находится в «лёгком» контакте изначально и постепенно вводится в полный контакт с противоположным зубным рядом. К сожалению, сегодня не известно, влияет ли тип окклюзии на успех при определении времени нагрузки на имплант.

Другим важным аспектом протоколов нагрузки является участок имплантации. Этот участок может варьировать от полностью восстановленной области до области, где только что был удалён зуб. В последнем случае размер дефекта вокруг имплантата варьирует в зависимости от размера удалённого зуба. Другая секция согласительной конференции направила свои усилия на изучение вопроса об установке имплантатов в лунки удалённых зубов. Однако, понятно, что свойства участка имплантации могут иметь существенное влияние на результат реставрации на имплантате вне зависимости от протокола нагрузки. Таким образом, для достижения цели даннго обзора при обсуждении протоколов нагрузки на имплантаты было принято, что имплантаты устанавливают в полностью восстановленный участок альвеолярного гребня с естественной костью вокруг имплантата.

Понимание механизмов, определяющих взаимодействие имплантата и костной ткани, создают базис для понимания возможности немедленной и ранней нагрузки. Стабильность имплантата важна для успеха любого протокола. В действительности по данным литературы стабильность имплантата наиболее часто определяла результат и наиболее часто была связана с успехом. И во многих цитируемых работах это был единственный определённый результат. Установлено, что на стабильность имплантата влияют вместе с другими и следующие факторы: геометрия и поверхность имплантата, качество и количество кости, соединение имплантатов между собой, контроль окклюзионной нагрузки и отсутствие вредных для здоровья привычек у пациента.

Литература часто характеризуется критериями включения и исключения, которые ограничивают оценку выбранной категории пациентов. Поэтому результат часто получают при условиях, которые являются благоприятными. Понимая, что данных литературы мало, и что убедительность доказательств варьирует от неадекватных до беспристрастных, группа сделала следующие заключения.

При полном отсутствии зубов на нижней челюсти немедленная нагрузка 4-х имплантатов установленных между ментальными отверстиями, протезом overdenture, с жёсткой фиксацией балкой и поперечной стабилизацией является предсказуемой и хорошо документированной процедурой. Это показание является единственным относительно которого данные литературы включают контролируемые и рандомизированные исследования. В соответствии с материалами согласительной группы данная процедура поддержана 7 исследованиями, включающими 376 пациентов и 1 529 имплантатов.

Напротив, ранняя нагрузка имплантатов (соединённых или несоединённых между собой) при полной адентии нижней челюсти протезом overdenture не является хорошо документированной. Только 6 публикаций обсуждённых согласительной группой поддерживают подобную процедуру. Эти публикации включали 85 пациентов и 230 имплантатов.

Немедленная нагрузка имплантатов, поддерживающих несъёмные реставрации при полной адентии нижней челюсти, является предсказуемой и хорошо документированной процедурой, что подтверждено сравнительно большим количеством установленных имплантатов. Согласительная группа рассмотрела эту процедуру, поддержанную 15 статьями, включающими 387 пациентов, 2 088 имплантатов, 1 804 из которых были введены в нагрузку сразу после установки.

Согласительная группа нашла только 6 публикаций поддерживающих раннюю нагрузку имплантатов при полной адентии нижней челюсти при использовании несъёмных реставраций. Эти публикации включали наблюдения за 51 пациентом, которым было установлено 272 имплантата, 234 из которых были нагружены в ранние сроки.

Не было найдено статей поддерживающих немедленную или раннюю нагрузку имплантатов протезами overdenture при полной адентии верхней челюсти. Поэтому данную процедуру на сегодняшний день следует рассматривать как экспериментальную.

При полной адентии верхней челюсти немедленная или ранняя нагрузка имплантатов несъёмными реставрациями плохо документирована.

Относительно немедленной нагрузки согласительной группой было найдено и обсуждено 7 публикаций, включающих 30 пациентов и 276 имплантатов.

Относительно ранней нагрузки были рецензированы 4 статьи, включающие 26 пациентов и 192 имплантата.

Частичные дефекты зубных рядов нижней и верхней челюсти

При частичных дефектах зубных рядов немедленная реставрация и немедленная нагрузка плохо документированы. Следует отметить, что во многих случаях реставрации не находятся в контакте с противоположным зубным рядом. Это наблюдение подчёркивает особую осторожность, которая должна соблюдаться при планировании и исполнении подобной реставрации для достижения успешного результата. Факторы, которые были выделены, включают отсутствие парафункциональных привычек, использование имплантатов с резьбой и шероховатой поверхностью, первичную стабильность имплантата.

Напротив, ранняя реставрация или нагрузка титановых имплантатов с шероховатой поверхностью поддерживающих съёмные протезы после 6-8 недель заживления является хорошо документированной и предсказуемой в этих ситуациях. Результаты представляются схожими с результатами, полученными при проведении процедур по обычной методике. Однако, из-за ограниченного количества установленных имплантатов (по сравнению с количеством имплантатов вводимых в нагрузку по обычной методике) и короткого периода наблюдений необходимы дальнейшие исследования, прежде чем процедуры могут быть рекомендованы как применимые в обычной клинической практике.

Интерпроксимальные уровни костного гребня и изменения мягких тканей, прилегающих к имплантатам на которые были изготовлены реставрации сразу после их установки схожи с теми, о которых сообщалось при проведении обычных протоколов нагрузки. Тоже касается имплантатов, которые сразу были введены в нагрузку после установки.

• Обычный период от 3 до 6 месяцев до введения имплантатов в нагрузку, вероятно, должен быть изменён для имплантатов с шероховатой поверхностью. Период в 3-6 месяцев изначально был определён для имплантатов с полированными поверхностями. Факт, что полированная поверхность не является столь же успешной, как шероховатая при определенных показаниях хорошо документирован.

• Вопрос, который должен быть задан, извлекает ли пользу пациент от протокола немедленной или ранней нагрузки. Существует риск, связанный с немедленной и/или ранней нагрузкой. Этот риск должен быть оценен с точки зрения пользы для пациента. Послеоперационные проблемы должны быть оценены в этом аспекте.

• Родственным вопросом является вопрос о том, оправдана ли обычная нагрузка в определённых случаях. Например, не приводит ли отсрочка реставрации на имплантате к ущербу для пациента?

• При различных протоколах нагрузки необходимо специфицировать типы окклюзии. Должны быть определены окклюзионные схемы, приводящие к успешным результатам при немедленной и ранней нагрузке на импланты.

Следующие модели лечения рекомендуются при условии, что все другие аспекты диагностики и планирования были выполнены и принятые как приемлемые клиницистом. Процедуры немедленной реставрации и нагрузки должны рассматриваться как продвинутые и сложные. Так же допускается, что клиницист имеет достаточный уровень и мастерство. Эти рекомендации основаны на данных литературы и общем опыте участников согласительной группы.

Полная адентия нижней челюсти. Четыре имплантата могут быть использованы в двух протоколах. Протез overdenture удерживаемый и/или поддерживаемый балкой, которая жёстко соединяет имплантаты или несъёмная реставрация на каркасе (акриловая пластмасса и/или металл), которая жёстко соединяет имплантаты.

Полная адентия верхней челюсти. Нет рекомендованных процедур для обычной практики.

Частичная адентия верхней и нижней челюсти. Нет рекомендованных процедур для обычной практики

Полная адентия нижней челюсти. Два имплантата могут быть установлены для удержания протеза overdenture, поддерживаемого балкой соединяющей имплантаты или с опорой на свободностоящие имплантаты. Это возможно при условии, что имплантаты имеют шероховатую поверхность и для их интеграции может быть предоставлен период заживления как минимум 6 недель. При установке четырёх имплантатов рекомендуется один из двух вариантов overdenture удерживаемый и поддерживаемый балкой соединяющей имплантаты или несоединёнными имплантатами, или другой вариант – фиксированная реставрация на каркасе, который жёстко соединяет имплантаты. Имплантаты должны иметь шероховатую поверхность и, по крайней мере, 6 недель для интеграции.
Более четырёх имплантатов могут быть использованы для фиксированных реставраций на каркасе, который жёстко соединяет имплантаты. Ещё раз отметим, что имплантаты должны иметь шероховатую поверхность и срок для их интеграции должен быть не менее 6 недель.

Возможны 4 различных сценария ранней нагрузки.

1. Четыре имплантата удерживающие overdenture, с опорой на балку соединяющую имплантаты или на несоединённые имплантаты. Имплантаты при этом должны характеризоваться шероховатой поверхностью и иметь период для интеграции не менее 6 недель. Участок имплантации должен характеризоваться костью 1, 2 или 3 типа.

2. Четыре имплантата поддерживающие фиксированную реставрацию на каркасе, который жёстко соединяет имплантаты. Имплантаты при этом должны характеризоваться шероховатой поверхностью и иметь период для интеграции не менее 6 недель. Участок имплантации должен характеризоваться костью 1, 2 или 3 типа.

3. Более четырёх имплантатов удерживающих overdenture, с опорой ны балку соединяющую имплантаты или с опорой на несоединённые имплантаты. Имплантаты при этом должны характеризоваться шероховатой поверхностью и иметь период для интеграции не менее 6 недель. Участок имплантации должен характеризоваться костью 1, 2 или 3 типа.

4. Более четырёх имплантатов поддерживающих несъёмную реставрацию на каркасе, которая жёстко соединяет имплантаты. Ещё раз надо подчеркнуть, что имплантаты при этом должны характеризоваться шероховатой поверхностью и иметь период для интеграции не менее 6 недель. Участок имплантации должен характеризоваться костью 1, 2 или 3 типа.

Частичные дефекты зубных рядов верхней и нижней челюсти
В этих случаях рекомендуются несъёмные протезы. Количество имплантатов и их местоположение зависит от условий пациента, включающих качество и количество кости, количество утраченных зубов, состояние противоположного зубного ряда, типа окклюзии и бруксизма. Имплантаты при этом должны характеризоваться шероховатой поверхностью и иметь период для интеграции не менее 6 недель. Участок имплантации должен характеризоваться костью 1, 2 или 3 типа.

Следует рассмотреть качество имеющихся доказательств относительно этих процедур. Признано, что многие клинические рекомендации, предлагаемые данной согласительной группой, не связаны пока с убедительными доказательствами. Читатели должны отметить, что для формулировки данных рекомендаций был использован опыт участников группы.

В будущем должны быть подвергнуты оценке результаты дополнительных исследований по вопросам

• Физиологического воздействия (жевание, фонетика, сохранение поддерживающих тканей)

• Психологического воздействия (удовлетворённость пациента, эстетика, качество жизни)

• Цены и усилий (начальные и при повторных посещениях)

ССЫЛКИ
1. AparicioC., Rangert B., Sennerby L., Немедленная/ранняя нагрузка на дентальные имплантаты. Доклад в Барселоне на Согласительной Конференции Всемирного Конгресса the Sociedad Espanola de Implantes.Испания 2002, Clin Implant Dent Relat Res 2003, 5; 57-60
2. Cochran DL, Schenk RK, Lussi A., Higginbottom FL., Buser D. Реакция костной ткани на титановые имплантаты с поверхностью подвергнутой пескоструйной обработке и кислотному травлению, находящиеся под нагрузкой и без нагрузки. Гистометрическое исследование на челюсти собаки. J Biomed Mater Res 1998;40:1-11
3. Cochran DL, Buser D., ten Bruggenkate CM et al., Применение сокращённых сроков заживления ITI имплантатов с поверхностью SLA (подвергнутой пескоструйной обработке и кислотному тралению): Ранние результаты клинических испытаний ITI SLA имплантатов. Clin Oral Implants Res 2002;13: 144-153
4. Lekholm U, Zarb GA. Выбор пациента и подготовка. В книге Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T Протезы интегрированные в ткани: Оссеоинтеграция в клинической стоматологии. Чикаго, Квинтэссенция, 1985: 199-209