Partners

Согласованные бюллетени и рекомендованные клинические процедуры относительно эстетики в имплантационной стоматологии.

Участников группы просили подойти к согласованной позиции по вопросу эстетики в имплантационной стоматологии в переднем отделе верхней челюсти, основываясь на групповом обсуждении и последующем продуманном анализе 3-х предварительно подготовленных принципиальных документов.

Эти документы касались следующих разделов: (1) анализ результатов реставраций на имплантатах в переднем отделе верхней челюсти; (2) анатомические и хирургические соображения относительно имплантации в переднем отделе верхней челюсти; (3) практические ортопедические процедуры, связанные с реставрациями на имплантатах в переднем отделе верхней челюсти. Эти доклады были критически рассмотрены и тщательно обсуждены внутри группы, приведя к первому варианту согласованных бюллетеней. Этот вариант далее был представлен на пленарной сессии, в которой приняли участие члены 3-х других согласительных групп. После их соответствующих рекомендаций, бюллетени были доработаны и за тем представлены снова для окончательного утверждения.

Согласованные бюллетени и клинические рекомендации

В эстетической стоматологии возрастают сложности по мере увеличения официальных положений относительно процедур доказанных фактическим материалом. Поэтому любые клинические рекомендации, приведённые в этом разделе, главным образом основываются на мнении экспертов данной группы. Группа работала над каждым положением до тех пор, пока не было достигнуто единодушного мнения по каждому из них.

Исходя из обсуждения обзора подготовленного Belser et al о долгосрочных результатах лечения с использованием имплантатов в эстетически важной зоне, были подготовлены первые варианты согласительных бюллетеней по следующим разделам.

Доказательства на основании данных литературы. Использование дентальных имплантатов в эстетической зоне хорошо документировано в литературе. Большое количество контролируемых клинических исследований показывает, что выживаемость и успех имплантатов в эстетически важной зоне соответствует аналогичным показателям при имплантации в других участках челюстей. Однако большинство из этих исследований не включают чётко определённых критериев эстетики.

Восстановление одного зуба. При замещении одного переднего зуба в областях без дефицита тканей могут быть получены предсказуемые результаты лечения, включая эстетику, за счёт тканевой поддержки обеспечиваемой соседними зубами.

Замещение большого количества зубов. Замещение большого количества зубов в переднем отделе верхней челюсти несъёмными реставрационными конструкциями является плохо документированным. В этой связи эстетическая реставрация является непредсказуемой, особенно в отношении контура мягких тканей между имплантатами.

Новые хирургические подходы. На сегодняшний день данные литературы относительно эстетического результата являются недостаточными для каждодневного применения определённых хирургических подходов, таких как «безлоскутная» техника и немедленная или ранняя установка имплантата с немедленной нагрузкой (или без неё) в переднем отделе верхней челюсти.

На основании обсуждения обзора составленного Buser et al относительно анализа хирургических аспектов имплантации в переднем отделе верхней челюсти были сформулированы первые варианты согласительных бюллетеней по следующим разделам.

Планирование и исполнение. Имплантационная терапия в переднем отделе верхней челюсти рассматривается как продвинутая или комплексная процедура и требует тщательного предоперационного планирования и точного хирургического исполнения основанного на подходе, направляемом ортопедическими показаниями.

Выбор пациента. Соответствующий выбор пациента является исключительно важным для достижения эстетических результатов лечения. Лечение пациентов группы риска, которая определяется посредством оценки местного статуса и оценки общего риска (медицинский статус, заболевания пародонта, курение и другие риски), должно предприниматься с осторожностью, так как эстетический результат менее стабилен.

Выбор имплантата. Выбор размера и типа имплантата должны быть основаны на оценке участка имплантации и планируемой реставрационной конструкции. Неправильный выбор размера тела или плеча имплантата может привести к осложнению со стороны твёрдых или мягких тканей.

Позиционирование имплантата. Правильное 3-х мерное позиционирование имплантата является особенно важным для достижения высоко эстетичного результата лечения. Соблюдение «зон комфорта» в отношении этого 3-х мерного позиционирования приводит к расположению уступа имплантата в идеальной позиции. Это позволяет создать высоко эстетичную реставрацию на имплантате с долговременной стабильностью поддерживающих его тканей.

Стабильность мягких тканей. Для поддержания долгосрочной стабильности мягких тканей крайне важен достаточный горизонтальный и вертикальный объём кости. При наличии дефицита требуются соответствующие процедуры по аугментации твёрдых и/или мягких тканей. На сегодняшний день коррекция недостатка кости в вертикальном направлении является сложной задачей и часто приводит недостаткам эстетики. Для оптимизации объёма мягких тканей рекомендуется полное или частичное закрытие заживляющего колпачка имплантата при имплантации в переднем отделе верхней челюсти. В определённых ситуациях может рассматриваться и заживление имплантата без его полного закрытия слизистой оболочкой.

Ортопедические и реставрационные процедуры

На основании обсуждения обзора подготовленного Higginbottom и др. относительно ортопедических и реставрационных процедур при имплантации в эстетической зоне были составлены исходные варианты согласительных бюллетеней.

Стандарты эстетических несъёмных реставраций на имплантатах. Эстетический протез на имплантате был определён как протез, находящийся в гармонии с околоротовыми лицевыми структурами конкретного пациента. Эстетика тканей вокруг имплантата, включая общее состояние, высоту, объём, цвет и контур должен находиться в гармонии со здоровым зубным рядом окружающем участок имплантации. Реставрация должна имитировать естественный вид отсутствующей зубной единицы по цвету, форме, текстуре, размеру и оптическим свойствам.

Определение эстетической зоны. Объективно, эстетическая зона была определена как дентоальвеолярный сегмент видимый при полной улыбке. Субъективно, эстетическая зона может быть определена как любая дентоальвеолярная область эстетически значимая для пациента.

Система оценки эстетических результатов. Следующие параметры, связанные с эстетикой мягких тканей предлагаются для использования в клинических исследованиях:

• Расположение срединной линии десневого края в области имплантата по отношению к режущему краю или уступу имплантата.
• Расстояние между верхушкой сосочка и наиболее апикальным интерпроксимальным контактом.
• Ширина фациальной кератинизированной слизистой оболочки.
• Оценка состояния слизистой оболочки (например: модифицированный десневой индекс, кровоточивость при зондировании)
• Субъективная оценка эстетических результатов, такие как визуальные аналоговые шкалы.

Использование предварительных реставраций. Для оптимизации эстетических результатов лечения рекомендуется использование предварительных реставраций с соответствующей моделировкой контуров в области выхода имплантата из десны (emergency profiles) с целью направить и придать форму тканям вокруг имплантата перед размещением окончательной реставрации.

Расположение уступа имплантата. В большинстве областей повышенных эстетических требований уступ имплантата располагается под десной, что приводит к наличию глубокого интерпроксимального края. Такое расположение уступа делает установку реставрации и удаление цемента затруднительными. Поэтому рекомендуется винтовая фиксация в области стыка имплантат/реставрация для минимизации этих трудностей.