Daniel Buser, DMD, Prof Dr Med Dent/William Martin, DMD, MS/Urs C. Belser, Prof Med Dent

Размещение дентальных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти является сложной задачей для клиницистов. Это связано с настоятельными требованиями пациентов относительно эстетики и сложностью анатомии, имеющейся перед имплантацией.

Данная статья представляет анатомические и хирургические соображения относительно этих востребованных показаний в имплантационной стоматологии. Сначала рассматриваются потенциальные причины неудачи имплантации с точки зрения эстетики, при этом обсуждаются такие факторы как: горизонтальная или вертикальная нехватка кости и ятрогенные факторы, такие как: неправильный выбор имплантата или неправильное расположение имплантата для эстетичной реставрации.

Далее сказано об аспектах предоперационного анализа в различных клинических ситуациях, за которыми следуют рекомендации относительно хирургических процедур при отсутствии одного зуба и при множественном отсутствии зубов. Требуется идеальное позиционирование имплантата в трёх пространственных измерениях. Эти мезиодистальные, апикокорональные и вестибулооральные измерения хорошо описаны, при этом определены зоны “комфорта” и “риска” для правильного размещения имплантата в переднем отделе верхней челюсти.

Особо подчёркнуто, что во время хирургического вмешательства необходим правильный выбор имплантата для того, чтобы не установить имплантат слишком большого размера. Также подчёркивается необходимость тщательного и малотравматичного обращения с мягкими тканями и установка имплантата в правильном положении, используя или пародонтальный зонд, или предварительно изготовленный хирургический шаблон.

При отсутствии наружной стенки лунки, проводятся процедуры по увеличению объёма кости такие как: направленная костная регенерация с барьерными мембранами и соответствующим костным материалом и/или заменителем кости. В завершении рекомендуется тщательное ушивание раны, используя закрытый или полузакрытый вариант заживления. После периода заживления между 6-12 неделями рекомендуется процедура открытия имплантатов с использованием техники “циркулярного скальпеля” (punch technique) для начала процедуры ортопедического лечения.

INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19(SUUPL):43-61

Ключевые слова: bone augmentation, endosseous dental implantation, esthetic failures, guided bone regeneration, implant esthetics, implant position, surgical procedures

____________________________________________________________________________________________________________________________________________

В течение последних 10 лет эстетика была важной проблемой в имплантационной стоматологии. На больших конференциях является обычным делом увидеть лекции, посвящённые различным методикам для создания эстетичных имплантационных реставраций. В переднем отделе верхней челюсти неудачные результаты лечения могут привести к ужасным клиническим ситуациям, которые могут быть скорректированы только путём удаления имплантата и проведением последующих процедур тканевой аугментации. Учитывая это, важно утвердить ясные клинические концепции с чётко определёнными параметрами, которые приводят к устойчивой эстетике в переднем отделе верхней челюсти и длительной стабильности тканей вокруг имплантатов. Данная согласительная статья посвящена вышеупомянутым концепциям и параметрам с анатомической и хирургической точек зрения.

Инициирование терапии начинается с понимания желаний пациента. В большинстве случаев основным требованием пациентов является эстетичное замещение зуба, предполагающее хорошую улыбку. Практикующему специалисту для восстановления эстетики и функции требуется знание всех вариантов лечения. В конкретной ситуации при выборе вариантов несъемных реставраций следует объективно оценить обычные несъёмные частичные протезы и реставрации, поддерживаемые имплантатами, с точки зрения их потенциала для обеспечения длительной функции и стабильности. На сегодняшний день реставрации, поддерживаемые имплантатами, часто представляют лучшее решение, так как интактные зубы и поддерживающие ткани могут быть сохранены.

Эстетические параметры, которые были определены для обычных дентальных реставраций (1, 2), могут быть также использованы для пациентов на этапе предоперационного планирования имплантации. Эти параметры могут помочь определить потенциальные факторы риска относительно косметических дефектов. Главными эстетическими задачами имплантационного лечения с хирургической точки зрения является достижение гармоничного десневого края без грубых неровностей тканей по высоте, поддержание интактного сосочка и достижение или сохранение выпуклого контура альвеолярного гребня (3-5) Рис.1.

Рисунок 1 Хирург, устанавливающий имплантаты, может воздействовать на различные аспекты эстетической имплантационной реставрации: гармоничную десневую линию без грубых изменений высоты тканей, интактный сосочек и выпуклый контур вестибулярной поверхности альвеолярного отростка.

Имплантационная терапия в переднем отделе верхней челюсти бросает вызов клиницисту, из-за эстетических требований пациента и сложности существующей анатомии. В этом отделе полости рта клиницист часто сталкивается с проблемой дефицита тканей, что обусловлено различными факторами. Эти факторы могут быть разделены на 2 категории: анатомические и патологические (Таблица 1).

Таблица 1 Клинические состояния, при которых имеется дефицит тканей в переднем отделе верхней челюсти

Дефицит тканей часто требует процедур костной аугментации, таких как направленная регенерация кости (GBR). В этих случаях используют или одномоментный подход для установки имплантата, или поэтапный подход. Цель - восстановление адекватных объёмов кости, позволяющих провести установку имплантата (6).

Обращение с мягкими тканями, точная установка имплантата в 3-х измерениях (что диктуется потребностями последующего протезрования), дальнейшие процедуры представляют много проблем для хирурга, устанавливающего имплантаты.

Для того чтобы помочь категоризировать степень сложности в каждом конкретном случае в 1999 году Швейцарская Ассоциация Оральной Имплантологии предложила систему классификации пациентов, которым предполагается проведение имплантации. Эта классификация разработана с хирургической и ортопедической точки зрения. SAC – аббревиатура данной классификации. S=simple=простой (простая процедура), A=advanced=повышенный (усложнённая процедура), C=complex=сложный (трудноразрешимая процедура). В хирургической классификации все эстетические показания отнесены в категории А и С. Это подтверждает, что в переднем отделе верхней челюсти часто имеются клинические состояния, требующие повышенного внимания и часто требуются процедуры костной аугментации (Таблица 2).

Таблица 2 Хирургическая классификация (SAC)* участков имплантации при дефиците кости и без него

*Классификация швейцарской ассоциации оральной имплантологии (1999)

Для успешного решения проблем эстетической имплантационной стоматологии в ежедневной практике, командный подход является полезным и чрезвычайно рекомендуемым. Команда включает имплантирующего хирурга, реставрационного клинициста и дентального техника, который, желательно, имеет продвинутое знание и клинический опыт. В особых ситуациях команду может дополнить ортодонт. Преуспевающий хирург-имплантолог работающий в эстетической зоне должен иметь хорошее биологическое понимание реакции тканей на установку имплантата, исчерпывающее хирургическое образование, дающее возможность выполнять точные хирургические процедуры с минимальной травмой и должен иметь большое количество пациентов, обеспечивающее достаточный хирургический опыт имплантации в эстетической зоне.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРИЧИНЫ ЭСТЕТИЧЕСКИХ НЕУДАЧ ИМПЛАНТАЦИИ

Анатомические факторы
Для клинициста является важным понять, что анатомия гребня включает мягкие ткани и поддерживающую кость во всех измерениях и, что на контуры мягких тканей вокруг имплантата сильно влияет анатомия кости. В последние годы большое количество экспериментальных исследований выявило, что концепция биологической ширины (biologic width), когда-то описанная для естественных зубов (8), может быть также применима к оссеоинтегрированным имплантатам.

Это связано с тем, что мягкие ткани также демонстрируют относительно постоянные размеры вокруг имплантатов (9-13). Эксперименты на животных продемонстрировали относительно постоянную толщину периимплантных мягких тканей приблизительно в 3 мм. Биологическая ширина периимплантной слизистой оболочки включает зону соединительной ткани над альвеолярным гребнем, которая имеет размер приблизительно 1 мм, и эпителиальные структуры, включающие соединительный эпителий и эпителий бороздки, которые имеют размер около 2 мм по высоте (11, 13, 14).

Следует отметить, что толщина около 3 мм была измерена вокруг имплантатов, около которых не было естественных зубов. У пациентов мягкие ткани интерпроксимальных областей толще из-за сосочка, у контактного пункта, который способствует хорошему внешнему виду реставрации, появляющейся из десны.

Кроме того, клинические исследования также продемонстрировали, что существуют некоторые различия в толщине мягких тканей среди разных десневых биотипов (15). Тонкий биотип (thin biotype) с сильно истончённой фестончатой архитектурой десны имеет уменьшенную толщину по сравнению с толстым биотипом (thick biotype), который характеризуется более сглаженными (тупоконечными) контурами сосочка. (15, 16)

Принимая во внимание эти относительно постоянные размеры периимплантных мягких тканей, нижележащие костные структуры играют ключевую роль в создании эстетичных мягких тканей в переднем отделе верхней челюсти. Две анатомические структуры являются важными: высота кости альвеолярного гребня в интерпроксимальных областях и высота и толщина лицевой (вестибулярной – прим. моё) костной стенки (Рис. 2а и 2б).

Рисунок 2 Эстетика периимплантных мягких тканей во многом зависит от 2-х поддерживающих костных структур: (а) высоты альвеолярного гребня около соседних зубов и (b) высоты и толщины лицевой костной стенки.

Высота интерпроксимального гребня играет роль в наличии или отсутствии периимплантного сосочка. Одно клиническое исследование вокруг зубов (17) продемонстрировало, что расстояние 6 мм или более от альвеолярного гребня до точки контакта уменьшает вероятность интактного сосочка (Рис. 3).

Рисунок 3 Наличие или отсутствие периимплантного сосочка, главным образом, зависит от расстояния (Н) между альвеолярным гребнем и контактным пунктом. При отсутствии одного зуба высота кости около соседних зубов определяет состояние сосочка.

Это наблюдение было подтверждено при использовании реставраций, поддерживаемых имплантатами (18). Также было показано, что высота периимплантного сосочка в участках отсутствия одного зуба не зависит от уровня проксимальной кости рядом с имплантатом, но зависит от уровня интерпроксимальной кости в области соседних зубов (15).

Клинические ситуации со сниженной высотой кости у соседних зубов являются проблематичными, так как на сегодняшний день нет доступных хирургических методик для предсказуемого восстановления, утраченной высоты гребня. Попыткой восстановить эту утраченную ткань были предложенные методики ортодонтической экструзии зуба (19, 20). Однако, на сегодняшний день не было представлено клинических исследований с долгосрочными результатами. Для того чтобы выявить пациентов с риском короткого периимплантного сосочка, необходим детальный предоперационный анализ высоты гребня соседних зубов. Важно открыто обсудить ограниченные возможности лечения с пациентом до начала терапии во избежание нереалистичных ожиданий.

Наличие вестибулярной костной стенки достаточной высоты и толщины является важным для долгосрочной стабильности гармоничных десневых краёв вокруг имплантатов и соседних зубов (4, 21). В ежедневной клинической практике у пациентов, которым предполагается имплантация, эта костная стенка часто утрачена или имеет недостаточную толщину и/или высоту по различным причинам потери зуба (Табл.1). Попытки установить имплантаты в участках с дефектами вестибулярной костной стенки будут часто приводить к рецессии мягких тканей, что потенциально может иметь результатом обнажение шейки имплантата и привести к утрате гармоничного десневого края.

За последние 15 лет были предложены различные хирургические методики для коррекции подобных костных дефектов на вестибулярной стороне потенциальных участков для имплантации. Эти методики включали наложение трансплантатов (onlay grafting) (22-24), направленную костную регенерацию (GBR) с использованием барьерных мембран (25-29), сочетание трансплантации костных блоков и барьерных мембран (30, 31) и (в самое последнее время) дистракционный остеогенез (32-34). С научной точки зрения методика GBR является хорошо документированной процедурой, которая может быть использована как при одномоментном, так и при отсроченном подходе (6, 25). Клинические исследования и опыт демонстрируют, что увеличение объёма кости по горизонтали может быть предсказуемо достигнуто с использованием методики GBR (30), тогда как увеличение объёма кости по вертикали (несомненно, более трудная процедура) является более сложной задачей для достижения успешного результата (35, 36).

Ятрогенные факторы

К эстетическим неудачам могут так же приводить несоответствующее позиционирование имплантата и/или его ошибочный выбор. Установка имплантатов в правильной 3-х мерной позиции является ключевой для результата лечения с точки зрения эстетики (не зависимо от используемой системы имплантатов). Эта позиция зависит от планируемой реставрации, которую данный имплантат будет поддерживать.

Взаиморасположение имплантата и предполагаемой реставрации должно основываться на положении уступа имплантата. Это взаиморасположение будет влиять на окончательную реакцию твёрдых и мягких тканей. Позиция уступа имплантата должна оцениваться в 3-х измерениях: оро-фациальном (вестибуло-оральном – прим. моё), мезио-дистальном и апико-корональном.

Размещение уступа имплантата слишком вестибулярно (в оро-фациальном направлении) приведёт к потенциальному риску рецессии мягких тканей, так как толщина вестибулярной костной стенки будет, несомненно, уменьшена за счёт неправильного расположения имплантата (Рис.4).

Рисунок 4а (слева) Эстетическая неудача коронки на имплантате. Имплантат был установлен сразу после удаления зуба. После установления коронки, через несколько месяцев развилась значительная рецессия мягких тканей, открывающая поверхность имплантата.

Рисунок 4b (справа) Окклюзионная проекция чётко демонстрирует, что уступ имплантата расположен слишком фациально в зоне опасности. Неправильное положение было ещё более ухудшено выбором имплантата с широкой платформой.

Рисунок 4c Периапикальная рентгенограмма показывает остеолитическое поражение на мезиальной стороне имплантата. Диаметр уступа имплантата очевидно слишком велик.

Кроме того, потенциальные ортопедические осложнения могут быть результатом проблемного соотношения осей имплантата и реставрации, что делает ситуацию сложной для протезирования. Имплантаты, установленные слишком палатинально, могут привести к проблемам эстетики в области «появления реставрации из десны» (emergence problems).

Это приводит к реставрациям с накладкой на альвеолярный гребень. Эти реставрации могут быть не эстетичны, и уход за ними может быть чрезвычайно труден, следовательно, таких конструкций надо избегать (3, 4, 37, 38).

Неправильное мезио-дистальное позиционирование имплантатов может иметь большое влияние на формирование поддержки интерпроксимального сосочка, а так же на костный гребень около естественных соседних зубов. Установка имплантата слишком близко к соседнему зубу может привести к резорбции интерпроксимального альвеолярного гребня до уровня, на котором находится имплантат (39, 40). С этой потерей интерпроксимальной высоты гребня происходит редукция высоты сосочка. Также возникают проблемы с протезированием.

Плохая форма амбразуры (области «шейки» имплантата с окружающими мягкими тканями – прим. моё) и плохой профиль области выхода реставрации из десны будут иметь результатом длинную контактную зону и компромиссные клинические результаты. Утрата высоты гребня в области соседних зубов обусловлена «блюдцевидной» резорбцией, которая обычно обнаруживается вокруг уступа оссеоинтегрированных имплантатов. Эта "блюдцевидная" резорбция включает 2 размера: горизонтальный и вертикальный. Рентгенограммы демонстрируют, что горизонтальное протяжение «блюдцевидной» костной резорбции имеет размер 1-1,5 мм от поверхности имплантата (41). Это минимальное расстояние должно быть принято во внимание при установке имплантата для предотвращения вертикальной потери кости в области соседних зубов.

Эта блюдцевидная резорбция также играет роль в отношении апико-корональной позиции уступа имплантата. Если имплантат размещён слишком апикально при использовании расширенной процедуры зенковки, то вертикальная протяжённость блюдцеобразной резорбции кости приведёт к излишней потере кости. Вертикальная протяжённость доходит приблизительно до 2 мм в интерпроксимальных областях при измерении от уступа имплантата (Рисунки 3 и 5).

Рисунок 3 Наличие или отсутствие периимплантного сосочка, главным образом, зависит от расстояния (Н) между альвеолярным гебнем и контактным пунктом. При отсутствии одного зуба высота кости около соседних зубов определяет состояние сосочка.

Рисунок 5 После установки реставрации некоторая периимплантная костная резорбция обычно видна на периапикальных рентгенограммах. Это костное "блюдце" имеет вертикальный компонент около 1,5-2,0 мм и горизонтальный компонет по крайней мере 1 мм.

Это рентгенографическое наблюдение, которое обычно отмечается в клинической практике (39), было подтверждено экспериментальными исследованиями (14, 42-44). Эти исследования продемонстрировали, что расположение стыка абатмент/имплантат (часто называемый microgap=микроскопический зазор) имеет важное влияние на реакцию твёрдых и мягких тканей вокруг оссеоинтегрированных имплантатов. Чем более апикально был расположен этот микроскопический зазор, тем наблюдаемая костная резорбция была больше.

В этих экспериментах на животных протяжённость вертикальной костной резорбции составила от 1,3 мм до 1,8 мм. Клинически если имплантат установлен с процедурой расширенной зенковки, то произойдёт потеря излишнего количества кости. Так как резорбция будет происходить по всей окружности имплантата (Рис. 6).

Рисунок 6 Это периимплантное костное "блюдце" представляет собой феномен, распространяющийся по окружности, который может привести к резорбции костной стенки с вестибулярной стороны с последующей рецессией мягких тканей.

Это затронет не только проксимальную костную структуру, но также высоту вестибулярной костной стенки и может привести к нежелательной рецессии мягких тканей. С точки зрения протезирования результатом будут длинные клинические коронки, искусственная десна или видимые металлические края, что создаёт компромиссный эстетический результат лечения (Рис. 7a-7c).

Рисунок 7а (вверху). Компромисный эстетический результат у молодой пациентки с высокой линией улыбки. Клинический статус через 4 месяца после установки реставрации. Рисунок 7b (внизу). Детальное рассмотрение явно показывает утрату гармоничной линии десны, последовавшей за рецессией мягких тканей около коронки, фиксированной на имплантате.

Рисунок 7с. Периапикальная рентгенограмма демонстрирует причину эстетической неудачи. Уступ имплантата был позиционирован слишком апикально, что привело к резорбции вестибулярной костной стенки.

Этот феномен также является важным в участках с 2-мя расположенными рядом имплантатами. Кость между имплантатами будет резорбироваться, что приведёт к укороченному сосочку между имплантатами (41) (Рис. 8a-8c).

Рисунок 8а (слева вверху). Схематическая диаграмма ситуации с 2-мя расположенными рядом имплантатами. Сформировалось "блюдце" вокруг обоих имплантатов и привело к уплощению тканей между ними. В результате дистанция (Н) явно превышает 5 мм. Рисунок 8b (слева внизу). Клиническое состояние 2-х расположенных рядом имплантатов в области центральных резцов. Сосочек между ними приблизительно на 2 мм короче, чем соседние сосочки, из-за костой резорбции между имплантатами. Короткий сосочек хорошо компенсирован при помощи ортопедических средств, таких как длинная интерпроксимальная контактная линия. Рисунок 8с (справа). Периапикальная рентгенограмма 6 лет после установки имплантатов показыват снижение высоты гребня между 2-мя имплантатами.

К эстетическим неудачам может также приводить неправильный выбор имплантата, в основном из-за использования имплантатов слишком больших размеров. Следует избегать выбора диаметра имплантатов, основываясь только на принципе соответствия мезио-дистального размера имплантата мезио-дистальному размеру замещаемого зуба (принципа «аналога зуба»). При таких имплантатах с широкой платформой или с широкой шейкой уступ имплантата может быть слишком близко к соседним зубам и слишком выступать вестибулярно, приводя к упомянутым выше осложнениям. В случае установки имплантатов рядом друг с другом имплантаты с широкой платформой будут уменьшать количество кости между имплантатами и повышать риск большой потери кости в интеримплантной зоне.

ИДЕАЛЬНАЯ УСТАНОВКА ИМПЛАНТАТА В ПЕРЕДНЕМ ОТДЕЛЕ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Как упоминалось выше, эстетичное размещение имплантата основывается на философии имплантации направляемой ортопедическими условиями (3-5, 7, 45). Правильное 3-х мерное позиционирование планируемой имплантационной реставрации является движущей силой в размещении имплантата. Это будет предусматривать оптимальную поддержку и стабильность периимплантных твёрдых и мягких тканей.

В переднем отделе верхней челюсти для клинического использования рекомендуются следующие типы имплантатов: стандартный винт, широкое тело, узкая шейка, ТЕ 4.1/4.8 и ТЕ 3.3/4.8 (Институт Штрауманн, Вальденбург, Швейцария). Эти имплантаты различаются по реставрационному уступу и размерам резьбы. Для успешного использования этих имплантатов в переднем отделе верхней челюсти важным является правильный выбор имплантата, связанный с мезио-дистальным размером замещаемого зуба. В данной статье это расстояние названо размер дефекта (size gap).

При планировании идеальной 3-х мерной позиции имплантата проводится различие между так называемыми зонами «комфорта» и «опасности» в каждом измерении. Выбор и установка дентального имплантата должны базироваться на форме планируемой реставрации в этих зонах. Если уступ имплантата расположен в пределах зон опасности, то может произойти одно из вышеупомянутых осложнений. Это потенциально приведёт к эстетическим дефектам.

Имплантаты, позиционированные в зонах комфорта, обеспечивают основу для эстетичной реставрации. Зоны комфорта и опасности определены в мезио-дистальном, оро-фациальном и апико-корональном измерениях. В мезио-дистальном измерении зоны опасности располагаются рядом с соседними с имплантатом зубами. На сегодняшний день не ясно насколько широкими являются эти зоны опасности. Предшествующие публикации рекомендовали, что уступ имплантата и поверхность соседнего корня должны располагаться на расстоянии, по крайней мере, 1 мм (21).

Имплантаты Штрауманн, имеющие «тюльпанообразную» форму в области уступа, следует устанавливать таким образом, чтобы расстояние от поверхности тела имплантата до поверхности соседнего корня было не менее 1,5 мм (Рис. 9а).

Рисунок 9а. Правильная позиция имплантата в мезиодистальном измерении. Уступ имплантата должен быть позиционирован в пределах зоны комфорта, избегая зон опасности, которые расположены близко к поверхностям корней соседних зубов. Зоны опасности составляют приблизительно 1,0-1,5 мм по ширине.

Учитывая это, может быть определён минимальный размер дефекта для выбора имплантата в переднем отделе верхней челюсти (основываясь на размере уступа имплантата) (Таблица 3).

Таблица 3 Взаимосвязь между мезио-дистальным размером дефекта и диаметром уступа имплантата (система дентальных имплантатов Штрауманн)

Имплантат с широкой шейкой с диаметром уступа 6,5 мм не рекомендуется для использования в переднем отделе верхней челюсти. Край уступа этих имплантатов, вероятно, будет расположен слишком близко к соседним зубам или слишком вестибулярно, заходя в соответствующие зоны опасности.

Что касается вестибуло-орального расстояния, было предложено, что край уступа имплантата должен находиться на идеальной точке с учётом линии выхода реставрации из десны (the ideal point of emergence) (3, 4).

Зона опасности с вестибулярной стороны располагается снаружи (т.е. повсюду фациально) по отношению к воображаемой линии, которая вынесена на передний план и идёт от точки выхода из десны соседних зубов и/или планируемой реставрации (Рис. 9b).

Рисунок 9b. Правильное положение имплантата в вестибуло-оральном измерении. Уступ имплантата располагают приблизительно на 1 мм нёбнее относительно линии, соединяющей точки выхода соседних зубов из десны. Проникновение в зону опасности имеет место, когда имплантат размещают слишком фациально. Это может привести к резорбции вестибулярной костной стенки с последующей рецессией. Вторая зона опасности располагается палатинально. При размещении уступа имплантата в этой зоне может потребоваться изготовление коронки на имплантате с альвеолярной накладкой.

Зона опасности с нёбной стороны начинается приблизительно на 2 мм оральнее (или в сторону нёба) от идеальной вышеупомянутой точки. Установка имплантата в этой зоне опасности (т.е. более нёбно – прим моё) ведёт к возрастанию риска изготовления окончательной реставрации с альвеолярной накладкой. Установка имплантата в вестибуло-оральном измерении в зоне комфорта (которая расположена повсюду между зонами опасности) позволит создать реставрацию с правильным профилем линии появления реставрации из десны (emergence profile) с целью поддержания гармоничных фестончатых краёв десны.

При апико-корональном позиционировании уступа имплантата придерживаются философии «неглубоко насколько возможно и глубоко насколько необходимо» (“as shallow as possible, as deep as necessary”) в качестве компромисса между эстетическими и биологическими принципами. В соответствии с материалами прошлой согласительной конференции ITI, расположение уступа имплантата должно быть приблизительно на 2 мм апикальнее по отношению к середине десневого края с вестибулярной стороны планируемой реставрации (21).

Это может быть достигнуто при использовании хирургического шаблона, который показывает десневой край планируемой реставрации. У пациентов без вертикального дефицита тканей правомерной альтернативой является использование пародонтологического зонда, установленного для указания уровня на эмалево-цементном соединении (CEJ=cementoenamel junction=эмалево-цементное соединение) соседних зубов при отсутствии одного зуба (21).

Следует отметить, что CEJ соседних зубов может варьировать, и это должно быть учтено при замещении того или иного зуба (46). В частности латеральные резцы меньше и их CEJ обычно расположено более коронально, чем CEJ центральных резцов или клыков. Установка имплантата в пределах апикальной зоны опасности, которая расположена повсюду на 3 мм или более апикально по отношению к предполагаемому десневому краю, может привести к нежелательной резорбции кости с вестибулярной стороны и последующей рецессии десны.

Корональная зона опасности располагается над десневым краем. Захождение уступа имплантата в эту корональную зону опасности приводит к визуализации металлического края уступа и формированию неудовлетворительного профиля линии появления реставрации из десны (Рис. 9с).

Рисунок 9с. Правильная позиция имплантата в апикокорональном измерении. Уступ имплантата позиционируют приблизительно на 1 мм апикальнее по отношению к CEJ контралатеральных зубов у пациентов без рецессии десны. Проникновение в зону опасности осуществляется когда имплантат устанавливают слишком апикально, используя расширенную зенковку, или слишком коронально, что приводит к открытию уступа имплантата в области слизистой оболочки.

Соблюдение зон комфорта в 3-х измерениях ведёт к расположению уступа имплантата в идеальной позиции, что даёт возможность создания эстетичной реставрации на имплантате со стабильной длительной поддержкой тканей вокруг имплантата.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ

Оценка риска

Для каждого пациента следует проводить детальный предоперационный анализ для оценки индивидуальной совокупности параметров риска и оценки сложности предполагаемого лечения. Оценка риска в переднем отделе верхней челюсти у потенциального пациента включает несколько аспектов (Таблица 4).

Таблица 4 Факторы риска у пациентов, которым предполагается проведение имплантации

Целью оценки риска является идентифицировать пациентов, у которых имплантационная терапия приводит к высокому риску отрицательного результата. Среди перечисленных факторов, следует идентифицировать пациентов с увеличенной пародонтальной чувствительностью и/или имеющих в анамнезе быстро прогрессирующий или не поддающийся лечению пародонтит.

Относительно этой категории пациентов в литературе имеются нарастающие доказательства, что у данных лиц имеется повышенный риск биологических осложнений вокруг оссеоинтегрированных имплантатов (47, 48). В последние 5 лет были рекомендованы генетические тесты, использующие методику получения мазка, с целью определить пациентов с генотипом позитивным в отношении интерлейкина-1 (IL-1). Эти пациенты имеют повышенный риск развития пародонтита (49-51). По-видимому, сочетание позитивного генотипа в отношении интерлейкина-1 и курение ещё больше повышают этот риск (52, 53).

Курение является также фактором риска в отношении осложнений имплантации. Несколько клинических следований продемонстрировали возрастание степени неудач у курящих пациентов, как на этапе заживления, так и после протезирования при дальнейшем динамическом наблюдении (54-57). Недавно опубликованные исследования предоставили первое подтверждение, что сочетание позитивного генотипа в отношении интерлейкина-1 и курения также оказывают негативное синергическое действие на ткани вокруг имплантата. В этих случаях были отмечены увеличенная потеря кости и повышенная частота биологических осложнений (58-60). Таким образом, идентификация пациентов, в анамнезе которых имеется пародонтит в сочетании с курением, является важной во время предоперационного анализа, так как эти пациенты, несомненно, подвержены риску развития биологических периимплантных осложнений.

Оценка анатомического участка. Общие комментарии.

Оптимальная эстетическая имплантационная реставрация зависит от 4-х анатомических и хирургических параметров: (1) позиционирования уступа имплантата под слизистой оболочкой, (2) адекватного 3-х мерного позиционирования имплантата, (3) длительной стабильности эстетических и периимплантных мягких тканей и (4) симметричности объёмов клинической коронки между участком имплантации и контралатеральными зубами (3, 4).

Учитывая это, установка имплантата в оптимальной позиции начинается с планирования реставрации и анатомической оценки дефекта зубного ряда как при отсутствии одного зуба, так и при отсутствии многих зубов (Таблица 5).

Таблица 5 Анализ анатомического участка в переднем отделе верхней челюсти

Оценка начинается с наружного осмотра и включает оценку улыбки пациента. Нужен острый взгляд, чтобы определить является ли улыбка естественной. Пациенты с неприемлемым здоровьем, оттенком или расположением зубов могут не продемонстрировать полной улыбки в ответ на просьбу улыбнуться. Предшествующие фотографии пациента и семейные интервью могут помочь определить естественную позицию губы пациента при улыбке. Предполагается, что пациенты с высокой линией губы будут показывать больше тканей и будут требовать максимальных усилий на всех этапах в период планирования, временного протезирования, операции и окончательного протезирования для поддержания стабильности тканей вокруг имплантата.

Должны быть письменно зарегистрированы срединная линия зубного ряда, размер зуба и оттенок зуба. При внутри ротовом осмотре следует документировать чрезмерную или неправильную десневую ткань, скученность и несимметричность зубов (например, молочные верхние латеральные резцы). Кроме того, необходимо тщательное пародонтальное и рентгенографическое картографирование. Крайне важно, чтобы ортодонтические и пародонтальные эстетические проблемы были исследованы или до или во время имплантационной реабилитации. При планировании реставрации, проводимом опытными клиницистами, должна быть учтена возможность управления формированием тканей, как при их избытке, так и при их дефиците.

Характеристики биотипа мягких тканей (15, 16) будут играть важную роль в планировании окончательной позиции уступа имплантата. Тонкий биотип с выраженным фестончатым краем десны будет требовать размещения тела и уступа имплантата более нёбно с целью замаскировать любое просвечивание металла через ткани. При размещении имплантата более нёбно его надо устанавливать немного глубже (в переделах апико-корональной зоны комфорта), предусматривая правильный профиль линии появления реставрации из десны.

При установке имплантатов рядом друг с другом способности лечебной бригады ставятся под вопрос в отношении умения установить имплантаты в позиции, которая предусматривает расположение уступа под десной при максимальном сохранении высоты кости альвеолярного гребня. Вообще пациенты с сочетанием высокой линии улыбки и тонкого тканевого биотипа являются чрезвычайно сложными для лечения и должны рассматриваться как пациенты группы анатомического риска. Пациенты, которые соответствуют этим категориям, должны быть осведомлены относительно проблем, касающихся достижения эстетичного результата, до начала лечения.

По завершении внеротового осмотра чрезвычайно важным является видение профиля появления реставрации из десны и позиции окончательной реставрации с опорой ни имплантат. Это чрезвычайно важно для диагностики дефицита твёрдых и мягких тканей до установки имплантата. Фиксация реставрации (цементирование или винтовая фиксация) будет играть роль в позиционировании уступа имплантата, которое предусматривает достаточную периимплантную тканевую поддержку и правильный профиль появления коронки из десны.

Использование диагностических восковых аналогов зубов (waxup) и шаблонов для определения анатомических зон комфорта и опасности при планировании процесса будет обеспечивать участников лечебной команды информацией, которая может помочь максимизировать эстетические результаты. Под контролем этого видения окончательной реставрации исчерпывающий анатомический анализ участка для имплантации является возможным.

АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ УЧАСТКА ПРИ ОТСУТСТВИИ ОДНОГО ЗУБА

Как упоминалось ранее, в переднем отделе верхней челюсти при отсутствии одного зуба дефект оценивают в 3-х измерениях, основываясь на планируемой реставрации и окружающих зубах. Участки при отсутствии одного зуба представляют меньшую проблему, так как возможно использовать в качестве ориентиров окружающие зубы. Учитывая это, несколько ключевых анализов всё же должны иметь место перед установкой имплантата. Диагностический восковой шаблон, подчёркивающий дефицит тканей и окончательное позиционирование зуба, может помочь в этом процессе планирования.

Одним из первых аспектов, которые должны быть оценены, является вестибуло-оральная анатомия гребня. При этой оценке определяют наличие достаточной ширины гребня и наличие или отсутствие атрофии кости с вестибулярной стороны. Недостаточная ширина альвеолярного гребня и/или атрофия кости с вестибулярной стороны требуют процедур костной аугментации для того, чтобы имплантат мог быть позиционирован в правильном вестибуло-оральном положении.

В зависимости от протяжённости и морфологии костного дефекта показан одномоментный или отсроченный подход. Киническое зондирование и усовершенствованные рентгенографические методики, такие как традиционные томограммы, дентальные компьютерные томограммы или объёмные томограммы могут помочь в диагностике недостатка тканей в этом измерении.

Мезио-дистально расстояние должно быть эквивалентно протяжённости соседнего зуба (центрального резца) или контралатерального зуба (латерального резца или клыка). При чрезмерном или недостаточном расстоянии до установки имплантатов показано использование методик ортодонтии, пластики эмали или использование реставрационных материалов. Эти мероприятия должны быть проведены до установки имплантата, так как они будут влиять на мезио-дистальное позиционирование уступа. Руководства для выбора имплантата, основываясь на размере дефекта, могут быть найдены в Таблице 3.

Самой важной оценкой остаётся апико-корональное измерение. Недостаток тканей в этом измерении может проистекать из нескольких причин: заболеваний пародонта соседнего зуба/зубов, атрофии, травмы, инфекции или врождённой аномалии. Дефицит тканей в этом измерении должен быть изучен и тщательно скорректирован на протяжении всего периода лечения. Из-за трудностей пересадки твёрдых и мягких тканей для увеличения размеров в вертикальном измерении пациенты, имеющие подобное состояние, отнесены в группу высокого анатомического риска.

Пациенты с избыточной высотой также требуют внимания. Потребуется процедура формирования фестончатого костного края для того, чтобы дать возможность размещения уступа имплантата в поддесневой позиции. Наиболее эффективным способом осмотреть эту позицию является использование шаблона, указывающего положение предполагаемого десневого края имплантационной реставрации.

Необходимо направить усилия на изучение интерокклюзионного пространства по некоторым причинам помимо очевидных причин. Проведение продольной оси имплантата через резцовый край передних зубов является полезным для пациентов с глубоким резцовым перекрытием. Диагностический восковой шаблон укажет на потенциальные трудности при протезировании на предполагаемом имплантате и потенциальные трудности в создании окклюзии. До установки имплантата следует проводить рентгенографическое исследование. Рентгенографический шаблон с металлическим стержнем, намечающим предполагаемую позицию имплантата в оро-фациальном и мезио-дистальном измерении, поможет определить нарушит ли имплантат структуры соседнего зуба или важные анатомические образования (45).

Увеличение и искажение на рентгенограммах (и на изображениях при использовании других отображающих методик) могут быть приняты в расчёт при установке стержня (размеры которого известны) внутрь шаблона.

Определение локализации носо-нёбного отверстия и расстояния до соседних зубов и дна полости носа является необходимым для правильного выбора имплантата. Если послойное изображение не является необходимым, то периапикальная рентгенограмма обычно предоставит достаточную информацию с большей точностью, чем панорамная рентгенография (61). Правильный анализ анатомического участка предполагаемой имплантации в сочетании с планированием, направляемым ортопедическими показаниями, оптимизирует предсказуемые эстетические результаты при проведении имплантации в переднем отделе верхней челюсти при отсутствии одного зуба.

Анализ анатомического участка при протяжённых дефектах зубных рядов

Пациенты с протяжёнными дефектами зубного ряда представляют дополнительные анатомические проблемы, делая ситуацию, безо всяких сомнений, ещё более сложной для достижения эстетичного результата. Возможны различные клинические ситуации, такие как отсутствие центральных резцов, центрального и латерального резца, латерального резца и клыка или даже нескольких передних зубов. Это приводит к множеству трудностей в процессе лечения.

Утрата соседнего зуба или зубов потребует планирования имплантации с изготовлением диагностического воскового шаблона. Форма шаблона должна базироваться на чётких эстетических принципах, морфологии зуба и окклюзионных схемах. Понимание фундаментальных целей в передней эстетической зоне, таких как ось зуба, межзубное смыкание, десневые контуры, баланс десневых уровней, межзубные контакты, размеры и формы зуба, поможет изготовить диагностический восковой шаблон, который безапелляционно укажет хирургу необходимые цели для замещения утраченных зубов и тканей (46).

Замещение двух утраченных центральных резцов с использованием дентальных имплантатов часто может привести к приемлемому эстетическому результату, так как в этой области обычно встречаются симметричные позиции десневого края и возможность сформировать интеримплантный сосочек за счёт избытка носо-нёбных тканей. Установка имплантатов в строгой апико-корональной позиции, соблюдая принцип «неглубоко насколько возможно и глубоко насколько необходимо», поможет поддержать высоту интеримплантного гребня и обеспечит поддержку для интеримплантных тканей (Рисунки 10а-10с).

Рисунок 10а (слева). Два имплантата были установлены в позиции центральных резцов, следуя принципу "неглубоко насколько возможно и глубоко насколько необходимо" для сохранения интеримплантного сосочка по возможности. Рисунок 10b(справа). Окончательныйрезультат лечения демонстрирует положителный исход, так как интеримплантный сосочек был хорошо сохранён.

Рисунок 10с. Периапикальная рентгенограмма, через 3 года после установки имплантата, показывает минимальную костную резорбцию вокруг обоих имплантатов.

Пациенты с тонким десневым морфотипом будут требовать напряжения, так как имплантаты придётся помещать ближе к нёбу и глубже для того, чтобы обеспечить правильный профиль выхода реставрации из десны. В результате этого увеличиться вероятность утраты интеримплантных тканей, что потенциально приведёт к «чёрному треугольнику» и/или к широким контактным пунктам. Пациенты, утратившие центральный и латеральный резец или латеральный резец и клык, клинически представляют больше трудностей, так как дефект зубного ряда меньше и интеримплантные мягкие ткани имеют тенденцию к меньшему объёму (Рисунки 11а-11с).

Рисунок 11а (слева). Эстетический результат протезирования на 2-х соседних имплантатах в позициях центрального и латерального резца. Результат является компромисным из-за короткого интеримпоантного сосочка. Рисунок 11b (справа). Эстетический результат был всё же приемлимым, так как пациент имеет низкую линию губы.

Рисунок 11с. Рентгенограмма через 5 лет показывает стабильные уровни костного гребня с плоским гребнем между обоими имплантатами.

Замещение нескольких утраченных зубов при помощи имплантатов предусматривает использование несъёмных частичных протезов, и возможность использовать овальные промежуточные части для того, чтобы способствовать поддержанию тканей и формированию псевдососочков. Возникают вопросы в случаях, когда проводилась предварительная костная аугментация и использовались промежуточные части протезов для восстановления этих участков. Останется ли кость и имеется ли необходимость в установке имплантата в этих участках с целью сохранить кость?

Замещение нескольких утраченных зубов (например, четырёх резцов) с использованием имплантатов требует придания огромного значения установке во всех трёх измерениях, избегая проёмов, наддесневых уступов и неправильных десневых краёв. Выбор имплантата становится критичным, так как имплантат должен обеспечить линию профиля выхода реставрации из десны, так же как и сохранить поддержку периимплантных твёрдых тканей.

Придерживаясь шаблона и упомянутого выше планирования процедур, хирург имеет возможность максимизировать потенциал в достижении приемлемого эстетического результата в трудной клинической ситуации. Будущие дизайны имплантатов с анатомически контурированными имплантационными уступами могут помочь такого рода лечению, совершенствуя поддержку интерпроксимальных тканей (5, 62, 63).

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕДУРЫ

Выбор имплантата

Основываясь на анализе анатомического участка, выбирают соответствующий тип имплантата, который бы наилучшим образом подходил к промежутку при отсутствии одного зуба.

При отсутствии центральных резцов и клыков наиболее часто используют имплантаты со стандартной конфигурацией шейки (диаметр уступа 4,8 мм). Минимальный размер промежутка в мезио-дистальном направлении для подобного имплантата со стандартной шейкой составляет 7 мм, но 8-9 мм является идеальным расстоянием, при котором имеется достаточное расстояние до соседних зубов (Таблица 3).

Имплантат с узкой шейкой с диаметром уступа 3,5 мм наиболее часто используют в области латеральных резцов. При этом минимальный размер промежутка должен составлять 5,5 мм.

ТЕ имплантаты, разработанные в основном для установки в дефекты после только, что удаленных зубов, предлагаются с 2-мя различными диаметрами шейки: стандартной и широкой. В переднем отделе верхней челюсти используют 2 типа ТЕ имплантатов со стандартной шейкой (диаметр 4,8 мм) для стандартных процедур протезирования. Конфигурацию с широкой шейкой (диаметр уступа 6,5 мм) следует использовать только в исключительных клинических ситуациях из-за того, что существует вероятность расположения уступа слишком далеко вестибулярно и/или проксимально.

Хирургические шаблоны

Использование хирургических шаблонов в переднем отделе верхней челюсти может быть полезным для правильной установки уступа имплантата в позиции, которая предусматривает идеальный профиль появления реставрации из десны и длительную поддержку периимплантных твёрдых и мягких тканей (3, 4, 7).

Шаблоны обязательны для имплантационного лечения в случаях протяжённых дефектов зубных рядов. Существует много вариантов хирургических шаблонов. Хорошие шаблоны должны иметь следующие характеристики: они должны легко устанавливаться и удаляться, они должны быть жёсткими и стабильными, они должны предусматривать установку и удаление прикусных блоков, они не должны мешать отведению тканей и визуализации индикаторов глубины или охлаждения хирургических дрилей.

Ключевой характеристикой хирургического шаблона, используемого в переднем отделе верхней челюсти, является обозначение окончательной апико-корональной, мезио-дистальной и оро-фациальной позиции уступа имплантата. Самый лучший способ указать данные позиции это изготовить диагностический восковой шаблон, выводящий на передний план окончательную позицию десневого края, окончательную вестибулярную поверхность и окончательную форму проёма предполагаемой реставрации. При использовании этого воскового шаблона изготавливают шаблон, который определит местоположение имплантата в позиции, которая будет способствовать планируемой реставрации (Рис. 12а-12с) и облегчит протезирование.

Рисунки 12а-12с. Рисунок 12а (слева). Правильное позиционирование имплантата при использовании хирургического шаблона. Шаблон имитирует будущий край мягких тканей у коронки на имплантате. Рисунок 12b (в середине). Спиральная фреза направляемая хирургическим шаблоном для правильного выравнивая оси. Рисунок 12с (справа). Состояние после установки имплантата. Уступ имплантата расположен приблизительно на 2 мм апикальнее по отношению к будущему краю мягких тканей.

Очевидно, что шаблоны могут быть полезными в создании более предсказуемой и надёжной эстетики в переднем отделе. Однако, эти шаблоны хороши настолько, насколько хороша команда, которая их использует. Контакты между клиницистом-реставратором, изготавливающим шаблон и хирургом, использующим его, являются обязательными, для того чтобы они могли придти к соглашению по поводу дизайна, который сделает процесс установки имплантата эффективным и точным.

Хирургические процедуры при отсутствии одного зуба

Под местной анестезией рассекают слизистую оболочку разрезом, линия которого идёт приблизительно на 2-3 мм отступя в сторону нёба от середины альвеолярого гребня и продолжается через бороздки соседних зубов. При таком разрезе избегают формирования рубцовой ткани по середине альвеолярного гребня и обеспечивают достаточное кровоснабжение лоскута с вестибулярной стороны в области будущих сосочков. Угловые облегчающие разрезы с вестибулярной стороны бывают часто необходимы, чтобы дать возможность достаточного доступа к хирургическому участку (Рисунок 13а и 13b).

Рисунки 13а, 13b, 13с

Рисунок 13а (слева). Отсутствие центрального резца. 8 недель после удаления зуба. Будет использован разрез, смещённый приблизительно на 3 мм в сторону нёба от альвеолярного гребня.

Рисунок 13b (в середине). Открыт хирургический участок с использованием лоскута полной толщины (слизисто-надкостничного лоскута) и 2-х дистальных угловых ослабляющих разрезов.

Рисунок 13с (справа). После препарирования первыми круглыми борами и фрезами установлен измерительный инструмент (глубиномер) для оценки будущей позиции и оси имплантата. Отметьте нёбное положение глубиномера по отношению к лунке удалённого зуба.

У пациентов, которым нужна процедура костной аугментации, такой дизайн лоскута также предусматривает закрытие раны без натяжения с ослаблением периоста и корональной мобилизацией лоскута. В качестве альтернативы может быть использована техника парапапиллярного разреза. Установка имплантата без поднятия лоскута (часто называемая «безлоскутная установка имплантата») рассматривается как экспериментальная, так как ещё не было опубликовано клинических исследований с обоснованными данными.

После проведения разреза поднимаются лицевой и нёбный муко-периостальные лоскуты при помощи тонкого тканевого элеватора для того, чтобы обеспечить мало травматичное обращение с мягкими тканями. После этого следует операционная оценка участка с целью определить состояние вестибулярной поверхности альвеолярного гребня. Рекомендуются процедуры уплощения альвеолярного гребня или создания вырезки кости. Это способствует более лёгкому и более точному препарированию ложа имплантата и имитирует естественную форму альвеолярного гребня. Однако хирургу не следует удалять какую-либо кость в проксимальных областях соседних зубов, так как эта кость является важной для поддержания и сохранения сосочков.

Точную позицию участка имплантации отмечают при помощи маленьких круглых боров. Правильная 3-х мерная установка имплантата может быть определена при помощи пародонтального зонда и ориентиров на соседние зубы (21) или предварительно изготовленного хирургического шаблона, на котором смоделирован десневой край будущей коронки на имплантате (45). Обе методики обеспечивают достаточную ориентацию при отсутствии одного зуба.

Подготовка имплантационного ложа проводится при помощи стандартных спиральных фрез возрастающего диаметра (2.2 мм, 2.8 мм, 3.5 мм). Эта методика снижает травму костной ткани и даёт хирургу возможность изменить позицию имплантата и/или направление оси имплантата между шагами препарирования. Как было подчёркнуто ранее, целью является позиционирование уступа имплантата в пределах зон комфорта во всех 3-х измерениях.

Для обеспечения правильной эстетичной установки имплантата вход в костную полость приходится препарировать при помощи профильной фрезы, чтобы обеспечить более глубокую установку имплантата. Помимо этого, имплантаты с укороченной шейкой (Standart plus) чаще всего используют для ограничения костной резорбции в области гребня.

Во время препарирования кости различные измерители глубины помогают хирургу контролировать будущую позицию имплантата в мезио-дистальном, оро-фациальном и апико-корональном направлении, так же как и ось имплантата (Рисунки 13с и 13d).

Рисунок 13с. После препарирования первыми круглыми борами и фрезами установлен измерительный инструмент (глубиномер) для оценки будущей позиции и оси имплантата. Отметьте нёбное положение глубиномера по отношению к лунке удалённого зуба.

Рисунок 13d. Второй инструмент для измерения глубины с фиксированным 5-миллиметровым кольцом используется для проверки пространственной близости уступа будущего имплантата к поверхностям корней соседних зубов.

Предварительное нарезание резьбы редко выполняется в переднем отделе верхней челюсти. Более часто используют имплантаты как самонарезающие винты, так как костная структура в переднем отделе верхней челюсти достаточно пористая.

Установка имплантата выполняется или с использованием адаптера, присоединённого к специальному угловому наконечнику (15 оборотов в минуту), или с использованием ручной трещотки. После установки имплантата тщательно контролируют его первичную стабильность.

После этого подбирают формирователь десны. Рекомендуется использовать формирователь десны, который покрывает уступ имплантата, такой как 1,5 мм покрывающий винт (Рисунки 13e и 13f) или эстетический формирователь десны со щёчным скосом, который доступен в двух вариантах: с высотой 2 мм и 3,5 мм.

Рисунок 13е (слева). Состояние после установки имплантата и установки 1.5 мм большого формирователя десны с целью накрыть уступ имплантата. Отметьте правильную апико-корональную позицию уступа имплантата, которая приблизительно на 1 мм апикальнее эмалево-цементного соединения соседнего контралатерального зуба (линия).

Рисунок 13f (справа). Окклюзионный вид подтверждает правильную оро-фациальную позицию уступа имплантата, который расположен немного в сторону нёба по отношению к точке появления из кости контралатерального резца (линия). Отметьте небольшой костный дефект на вестибулярной стороне, который требует костной трансплантации.

Все эти формирователи десны имеют то преимущество, что кость не может нарасти на поверхность уступа имплантата во время заживления и формирователь поддерживает мягкие ткани в проксимальных областях. Щёчный скос эстетического формирователя десны будет также предусматривать дополнительное пространство для временной реставрации во время периода заживления.

В случае периимплантного костного дефекта при интактной вестибулярной костной стенке или при её дефекте рекомендуются местные процедуры костной аугментации. Сегодня обычно используют процедуру направленной костной регенерации (GBR), т.е применение барьерных мембран в сочетании с костным трансплантатом и/или с заменители кости (Рисунки 13g-13j).

Рисунки 13g, 13h, 13i

Рисунок 13g (слева). Вестибулярный костный дефект заполнен аутогенными костными опилками полученными поблизости (например из области передней носовой ости - spina nasalis anterior).

Рисунок 13h (в середине). Используют второй слой заменителя кости для гипераугментации хирургического участка. Предпочитают костный наполнитель с низкой скоростью замещения (например Bio-Oss).

Рисунок 13i (справа). Аугментационный материал покрывают барьерной мембраной на основе коллагена, используя принцип направленной костной регенерации (GBR). Используют две мембранные полоски (техника "двойного слоя") для повышения стабильности мембраны.

Рисунок 13j. Окклюзионная проекция ясно показывает как альвеолярный гребень был местно гипераугментирован.

Целью GBR является создать толстую вестибулярную костную стенку, по крайней мере, в 2-3 мм для достижения достаточной и длительной костной поддержки для вестибулярных мягких тканей. Усовершенствование эстетики мягких тканей может быть также достигнуто при использовании трансплантата мягких тканей во время установки имплантата (21).

У пациентов с тонкими мягкими тканями и/или с изогнутым контуром вестибулярной слизистой оболочки соединительно-тканный трансплантат может быть использован для совершенствования толщины и контура мягких тканей. Эти трансплантаты забирают в области премоляров со стороны нёба, и они могут быть пришиты к периосту муко-периостального лоскута, с целью избежать перемещения трансплантата во время зашивания раны.

Перед завершением хирургической процедуры муко-периостальный лоскут точно репозиционируют, особенно в областях будущих сосочков. Хирург должен удостовериться, что закрытие раны точное и не имеет натяжения. Для достижения этого часто необходим разрез периоста, с целью разблокировать лоскут в корональном направлении (рисунок 13k).

Рисунок 13k. После разреза периоста лоскут мобилизован для лучшего перемещения в корональную сторону. Достигнуто первоначальное закрытие раны без натяжения лоскута. Для закрытия раны использован нерезорбируемый шовный материал 5-0 и 6-0.

Для зашивания рекомендуется тонкий атравматичный шовный материал (5-0). После операции проводится периапикальная рентгенография, с целью оценить расположение и направление установленного имплантата и его взаимосвязи с корнями соседних зубов (Рисунок 13 l).

Рисунок 13l. Периапикальная рентгенограмма после операции. Отметьте небольшую рентгенопрозрачность в области середины имплантата.

Хирургические процедуры при протяжённых дефектах зубных рядов

В участках имплантации с большим количеством отсутствующих зубов хирургическая процедура является без сомнения более ответственной и требует оптимального предоперационного планирования и достаточного опыта имплантирующего хирурга. Использование соответствующего хирургического шаблона является обязательным, для того чтобы сделать возможным правильное 3-мерное позиционирование имплантата в мезио-дистальном, оро-фациальном и апико-корональном направлениях.

В таких участках костная резорбция в 1-2 мм на проксимальных поверхностях имплантата ведёт к уплощению периимплантной кости и в результате формируется короткий сосочек между имплантатами. Расстояние, по крайней мере, 3 мм было рекомендовано между 2-мя соседними имплантатами для минимизации этой костной резорбции (41). Эта рекомендация представляется логичной и основанной на современном знании, но пока ещё не имеется доступных клинических и рентгенографических исследований подтверждающих её.

Хирургические процедуры относительно техники разреза, дизайна лоскута, препарирования кости, и установки имплантата при протяжённых дефектах зубных рядов логически вытекают из аналогичных руководств, которые в общих чертах указаны выше. Подобные участки очень часто имеют также горизонтальные и/или вертикальные дефекты кости. Следовательно, процедуры костной аугментации являются обычными в участках при большом количестве отсутствующих зубов. При этих процедурах используется или одномоментный или отсроченный подход (при установке имплантатов).

Временная реставрация

Установка соответствующей временной реставрации сразу после имплантации в переднем отделе верхней челюсти является первостепенной для удовлетворённости пациента и предохранения периимплантных тканей. Рекомендуется изготовление временной реставрации, которая не будет оказывать периодического давления на формирователь десны и ткани.

С этой целью частичные съёмные протезы должны быть припасованы для предупреждения данных контактов, которые могут стать причиной беспокойства у пациентов с ограниченным интерокклюзионным пространством или избыточным вертикальным перекрытием. Временные реставрации, фиксированные к соседним зубам или полностью исключающие возможность контакта с мягкими тканями, являются предпочтительными для интеграции имплантата и поддержания мягких тканей.

Ортодонтические брекеты и проволочные дуги на нескольких зубах с прикреплённой промежуточной частью протеза, рядом с участком имплантации представляют меньше возможных вариантов для поддержания временной реставрации у пациентов, подвергающихся длительной терапии, например трансплантации твёрдых/мягких тканей предшествующих установке имплантата.

Пациенты без излишнего вертикального перекрытия могут извлечь пользу из временного частичного несъёмного протеза, фиксированного к соседним зубам при помощи пластмассы с применением точечного травления и прикрепления с использованием соответствующего композитного материала.

При ограниченном интерокклюзионном пространстве или ситуациях с излишним вертикальным перекрытием ретейнер Essix с акриловой пластмассовой реставрацией может быть использован в области дефекта зубного ряда (64). Эти реставрации дают хороший эстетический результат на короткий период, однако, важным является принятие пациентом недопущения быстрой окклюзионной нагрузки через материал шаблона.

Лечение после хирургического вмешательства и процедура повторного открытия участка имплантации

Во время периода заживления мягких тканей от 2 до 3 недель рекомендуется химический контроль над зубным налётом с использованием хлоргекседина диглюконата (0,12%). Механическая обработка зубной щёткой в области операционного участка прекращается на протяжении, по крайней мере, 2-х недель.

Контрольные осмотры рекомендуют через 7, 14 и 21 день. Во время осмотров проводится клиническая оценка и очищение раны. Швы удаляют через 7-10 дней.
Костное заживление для имплантатов с поверхностью SLA (S= пескоструйная обработка, L= крупная зернистость, A= травление кислотой, Straumann) достаточно развивается после 6 недель в стандартных участках без периимплантных костных дефектов (65, 66).

В участках с периимплантными костными дефектами, требующими одномоментных процедур костной аугментации, период заживления должен быть продлён до полных 12 недель в зависимости от морфологии и протяжённости костного дефекта на момент имплантации.

По завершении периода заживления кости (Рисунки 13m и 13n) проводится процедура повторного открытия участка имплантации при помощи скальпеля или тканевого пуансона (tissue punch) для того, чтобы открыть имплантат и инициировать процесс формирования мягких тканей.

Рисунок 13m (слева). Состояние мягких тканей к 8-й неделе заживления. Участок готов к повторному открытию для получения доступа к уступу имплантата и инициированию фазы реставрации. Рисунок 13n (справа). Повторное открытие проведено с использованием лезвия скальпеля 12b. Удалена некоторая часть кератинизированной слизистой оболочки в слегка нёбном направлении по отношению к формирователю десны. Был установлен больший формирователь десны для лёгкой компресси мягких тканей в вестибулярном направлении.

Тканевой пуансон следует использовать только в участках с избытком кератинизированной слизистой оболочки, так как это процесс, при котором удаляют ценные ткани. В большинстве случаев процедуру повторного открытия имплантата выполняют с использованием лезвия 13b, отступя немного в нёбную сторону, предусматривая давление тканей в вестибулярном и проксимальном направлении.

После удаления изначально установленного закрывающего винта (формирователя десны), устанавливают более длинный формирователь или предварительную реставрацию для стимулирования формирования контура мягких тканей (Рисунок 13n). При использовании конструкции SynOcta (Straumann) слепок может быть снят в день процедуры повторного открытия имплантата для того, чтобы изготовить предварительную реставрацию и через 3-6 месяцев изготовить окончательную реставрацию (Рисунки 13o-13r).

Рисунок 13о. Состояние через несколько недель после установки временной коронки, фиксированной на титановый абатмент. Конструкция временной реставрации была использована для формирования мягких тканей.

Рисунок 13р. Состояние через 12 месяцев после установки имплантата. Фиксирована окончательная металлокерамическая коронка. Приятный эстетический результат с гармоничным десневым краем и интактным сосочком.

Рисунок 13q. Периапикальная рентгенограмма через 12 месяцев с окончательной коронкой показывает минимальную костную резорбцию.

Рисунок 13r. Окончательный результат лечения данной 27-летней пациентки с высокой линией губы.

Ещё один клинический случай долгосрочного наблюдения представлен на рисунках 14a-14h.

Рисунки 14а-14с

Рисунок 14а (слева). Состояние во время операции после установки стандартного винтового имплантата в области 13 в правильной 3-мерной позиции. Вестибулярная костная стенка в области гребня сохранена. Апикальный фенестрационный дефект был восполнен аутогенным костным трансплантатом.

Рисунок 14b (в середине). Был выбран способ заживления с полным погружением имплантата под слизистую оболочку у данного пациента в 1992 году.

Рисунок 14с (справа). Три месяца после установки имплантата. Тонкая слизистая оболочка с вестибулярной стороны очевидна. Требуется трансплантация мягких тканей во время процедуры повторного открытия имплантата.

Рисунки 14d, 14e

Рисунок 14d (слева). Во время повторного открытия имплантата был использован свободный трансплантат мягких тканей для увеличения толщины мягких тканей с вестибуляной стороны.

Рисунок 14е (справа). Клинический статус во время периода временного протезирования демонстрирует выпуклый край мягких тканей с вестибулярной стороны на правильном уровне.

Рисунки 14f, 14g

Рисунок 14f (слева). Клинический статус через 12 лет после установки имплантата (2004) демонстрирует замечательную стабильность мягких тканей в области середины вестибулярного края и хороший выпуклый контур слизистой оболочки с вестибулярной стороны.

Рисунок 14g (справа). Эстетический результат с линией губы.

Рисунок 14h. Периапикальная рентгенограмма через 12 лет после установки имплантата подтверждает стабильные объёмы костного гребня вогруг стандартного винтового имплантата.

ССЫЛКИ

1. Belser UC. Эстетический каталог для несъёмных протезов. Часть 2: Припасовка обожженного неглазурованного фарфора. В книге: Scharer P, Rinn LA, Кopp FR (редакторы). Руководства по эстетике для реставрационной стоматологии. Чикаго, Квинтэссенция, 1982:188-192.

2. Magne Р, Belser UC (редакторы). Упрочнённые фарфоровые реставрации в переднем отделе зубного ряда: подход на основе подражания биологии. Чикаго, Квинтэссенция, 2002.

3. Belser UC, Bernard JP, Buser D. Реставрации поддерживаемые имплантатами в переднем отделе: ортопедические соображения. Pract Periodontics Aesthet Dent 1996;8:875-883.

4. Belser UC, Buser D, Hess D, Schmid В, Bernard JP, Lang NP. Эстетические имплантационные реставрации у пациентов с частичными дефектами зубных рядов - критическая оценка. Periodontol 2000 1998;17:132-150.

5. Belser UC, Bernard JP, Buser D. Установка имплантатов в эстетической зоне. В книге: Lindhe J, Karring T, Lang НС (редакторы): Клиническая пародонтология и имплантационная стоматология. 4-е издание. London: Blackwell Munksgaard, 2003:915-944.

6. Buser D, Dahlin C, Schenk RK (редакторы). Направленная костная регенерация в имплантационной стоматологии. Чикаго, Квинтэссенция 1994.

7. Garber DA, Belser UC. Установка имплантатов, направляемая ортопедическими показаниями, при условиях усовершенствования участка имплантации с использованием ортопедических приёмов. Compend Contin Educ Dent 1995;16:796,798-802.

8. Gargiulo AW, Wentz HP, Orban В. Размеры и соотношения зубодесневого соединения у человека. J Periodontol 1961;32:261-267.

9. Buser D, Weber HP, Donath K, Fiorellini JP, Paquette DW, Williams RC. Реакция мягких тканей на титановые имплантаты, имеющие сообщение с полостью рта без жевательной нагрузки, у гончих собак. J Periodontol 1992;63:225-235.

10. Berglundh T, Lindhe J. Размеры периимплантной слизистой оболочки. Пересмотренная биологическая ширина. J Clin Periodontol 1996;23:971-973.

11. Cochran DL, Hermann JS, Schenk RK, Higginbottom FL, Buser D. Биологическая ширина вокруг титановых имплантатов. Гистометрический анализ импланто-десневого соединения вокруг имплантатов, имеющих сообщение с полостью рта при нагрузке и без неё. Исследование на нижней челюсти у собак. J Periodontol 1997;68:186-198.

12. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Higginbottom FL, Cochran DL. Биологическая ширина вокруг титановых имплантатов. Физиологически сформированный объём и его стабильность с течением времени. Clin Oral Implants Res 2000;11:1-11.

13. Todescan FF, Pustiglioni FE, Imbronito AV; Albrektsson T, Gioso М. Влияние микрозазора на периимплантные твёрдые и мягкие ткани: гистоморфометрическое исследование на собаках. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:467-472.

14. Hermann JS, Buser D, Schenk RK, Cochran DL. Изменения костного гребня вокруг титановых имплантатов. Гистометрическая оценка имплантатов, имеющих и не имеющих сообщение с полостью рта при жевательной нагрузке и без неё. Исследование на нижней челюсти собак. J Periodontol 2000;71:1412-1424.

15. Kan JY, Rungcharassaeng K, Umezu K, Kois JC. Объёмы периимплантной слизистой оболочки: оценка одиночных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти у человека. J Periodontol 2003;4:557-562.

16. Kois JC. Предсказуемая периимплантная эстетика в области одиночных имплантатов: пять диагностических ключей. Compend Contin Educ Dent 2001;22:199-206.

17. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P. Эффект расстояния от контактного пункта до костного гребня на наличие или отсутствие интерпроксимального дентального сосочка. J Periodontol 1992;63:995-996.

18. Choquet V; Hermans М, Adriaenssens P, Daelemans P, Tarnow DP, Malevez C. Клиническая и рентгенографическая оценка уровня сосочков, прилегающих к одиночным дентальным имплантатам. Ретроспективное исследование в переднем отделе верхней челюсти. J Periodontol 2001;2:1364-1371.

19. Salama Н, Salama М. Роль ортодонтического экструзионного ремоделирования в увеличении профиля твёрдых и мягких тканей перед установкой имплантата. Системный подход к управлению дефектами в области удалённых зубов. Int J Perodontics Restorative Dent 1993;13:312-334.

20. Goldberg PV; Higginbottom FL, Wilson TG. Соображения относительно пародонтальных аспектов в реставрационной и имплантационной терапии. Periodontol 2000 2001;25:100-109.

21. Buser D, von Arx T. Хирургические процедуры при частичных дефектах зубных рядов с применением имплантатов ITI. Clin Oral Implants Res 2000;11(suppl 1):83-100.

22. Raghoebar GM, Batenburg RH, Vissink A, Reintsema H. Аугментация в области локализованных дефектов в переднем отделе верхнечелюстного гребня с применением аутокости перед установкой имплантатов. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:1180-1185.

23. Widmark G, Andersson В, Ivanoff CJ. Нижнечелюстной костный трансплантат в переднем отделе верхней челюсти. Презентация хирургической методики. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:106-109.

24. Cordaro L, Amade DS, Cordaro М. Клинические результаты аугментации альвеолярного гребня с использованием трансплантации мандибулярных костных блоков у пациентов с частичными дефектами зубных рядов перед установкой имплантатов. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-111.

25. Nyman S, Lang НС, Buser D, Bragger U. Костная регенерация рядом с титановыми дентальными имплантатами при использовании направленной тканевой регенерации. Сообщение о двух случаях. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:9-14.

26. Buser D, Bragger U, Lang NP, Nyman S. Регенерация и увеличение челюстной кости с использованием направленной тканевой регенерации. Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32.

27. Hermann JS, Buser D. Направленная костная регенерация для дентальных имплантатов. Curr Opin Periodontol 1996;3:168-177.

28. Wang HL, Carroll МJ. Направленная костная регенерация, использующая костные трансплантаты и коллагеновые мембраны. Quintessence Int 2001;32:504-515.

29. Hammerle CH, Jung RE. Костная аугментация при помощи барьерных мембран. Periodontol 2000 2003;33:36-53.

30. Buser D, Dula К, Hirt НР, Schenk RK. Латеральная аугментация гребня при использовании аутотрансплантатов и барьерных мембран. Клиническое исследование 40 пациентов с частичными дефектами зубных рядов. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432.

31. Simion М, Baldoni М, Zaffe D. Увеличение челюстной кости с использованием немедленной установки имплантатов в сочетании методикой расщепления гребня и направленной тканевой регенерацией. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:462-473.

32. Chin М. Дистракционный остеогенез для дентальных имплантатов. Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1999;7:41-63.

33. Chiapasco М, Romeo Е, Vogel G. Вертикальный дистракционный остеогенез при отсутствии зубов для усовершенствования позиционирования оральных имплантатов. Клиническое сообщение о предварительных результатах. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:43-51.

34. Rachmiel А, Srouji S, Peled М. Увеличение альвеолярного гребня при помощи дистракционного остеогенеза. J Oral Maxillofac Surg 2001;30:510-517.

35. Simion М, Trisi P, Piattelli A. Вертикальная аугментация гребня при использовании мембранной техники в сочетании с оссеоинтегрированными имплантатами. Int J Periodontics Restorative Dent 1994;14:496-511.

36. Simion M, Jovanovic SA, Tinti C, Benfenati SP. Долгосрочная оценка оссеоинтегрированных имплантатов, установленных во время или после вертикальной аугментации гребня. Ретроспективная оценка 123 имплантатов при наблюдении 1-5 лет. Clin Oral Implants Res 2001;12:35-45.

37. Parel SM, Sullivan DY (редакторы). Эстетика и оссеоинтеграция. Даллас: семинары по оссеоинтеграции, 1989.

38. Tarnow DP, Eskow RN. Соображения относительно эстетики реставраций на одиночных имплантатах. Compend Contin Educ Dent 1995;16:782-784.

39. Esposito М, Ekkestube А, Grondahl К. Рентгенологическая оценка утраты краевой кости на поверхности зубов, обращённых в сторону одиночных имплантатов системы Бранемарк. Clin Oral Implants Res 1993;4:151-157.

40. Thilander В, Odman J, Jemt T. Одиночные имплантаты в области резцов верхней челюсти и их взаимосвязь с соседними зубами. 8-летнее исследование. Clin Oral Implants Res 1999;10:346-355.

41. Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. Влияние расстояния между имплантатами на высоту интеримплантного костного гребня. J Periodontol 2000;71:546-549.

42. Hermannn JS, Cochran DL, Nummikoski PV; Buser D. Изменения костного гребня вокруг титановых имплантатов. Рентгенографическая оценка имплантатов, имеющих и не имеющих сообщение с полостью рта без нагрузки. Исследование на нижней челюсти у собак. J Periodontol 1997;68:1117-1130.

43. King GN, Hermann JS, Schoolfield JD, Buser D, Cochran DL. Влияние размера микрозазора на уровни костного гребня у дентальных имплантатов, имеющих сообщение с полостью рта. Рентгенографическое исследование на нижней челюсти у собак. J Periodontol 2002;73:1111-1117.

44. Piattelli A, Vrespa G, Petrone G, Iezzi G, Annibali S, Scarano A. Роль микрозазора между имплантатом и абатментом. Ретроспективная гистологическая оценка на обезьянах. J Periodontol 2003;74:346-352.

45. Higginbottom FL, Wilson TG Jr. Трехмерные шаблоны для установки винтовых и цилиндрических имплантатов. Технический комментарий. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:787-793.

46. Magne P, Gallucci GO, Belser UC. Пропорции длины и ширины анатомической коронки верхних зубов при стираемости зубов и без стираемости зубов у белых людей. J Prosthet Dent 2003;89:453-461.

47. Ellegaard В, Baelum V; Karring T. Имплантационная терапия у пациентов, подверженных риску пародонтальных заболеваний. Clin Oral Implants Res 1997;8:180-188.

48. Karroussis IК, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Bragger U, Hammerle CH, Lang НP. Долгосрочный прогноз имплантации у пациентов, имеющих и не имеющих в анамнезе хронические пародонтиты. 10-летнее проспективное когортное исследование системы дентальных имплантатов ITI. Clin Oral Implants Res 2003;14:329-339.

49. Kornman KS, Crane A, Wang HY, et al. Генотип интерлейкин-1 как серьёзный фактор при заболеваниях пародонта во взрослом возрасте. J Clin Periodontol 1997;24:72-77.

50. Nieri М, Muzzi L, Cattabriga М, Rotundo R, Cairo F, Pini Prato GP. Прогностическое значение нескольких пародонтальных факторов, рассчитанное на основе рентгенографических вариаций уровня кости. 10-летний ретроспективный мультиуровневый анализ пациентов, подвергшихся пародонтологическому лечению и находящихся в программе поддерживающего ухода. J Periodontol 2002;73:1485-1493.

51. Tai H, Endo М, Shimada Y, et al. Корреляция генных полиморфизмов антагониста рецептора интерлейкина-1 с ранним проявлением симптомов пародонтита у японцев. J Clin Periodontol 2002;29:882-888.

52. McDevitt М, Wang HY, Knobelman C, et al. Генетическая корреляция интерлейкина-1 с пародонтитом в клинической практике. J Periodontol 2000;71:156-163.

53. Meisel P, Siegemund A, Grimm R, et al. Полиморфизм интерлейкина-1, курение и риск заболевания пародонта в демографически обоснованном SHIP(?) исследовании. J Dent Res 2003;82:189-193.

54. Bain CA, Moy PK. Корреляции между неудачами имплантации и курением. IntJ Oral Maxillofac Implants 1993;8:609-615.

55. De Bruyn H, Collaert В. Влияние курения на ранние неудачи имплантации. Clin Oral Implants Res 1994;5:260-264.

56. Lambert PМ, Мorris HF, Ochi S. Влияние курения на успех оссеоинтегрированных дентальных имплантатов. Период наблюдения 3 года. Ann Periodontol 2000;5:79-89.

57. Wallace RH. Корреляция между курением сигарет и неудачей дентальной имплантации. Eur J Prosthodont Restorative Dent 2000;8:103-106.

58. Feloutzis A, Lang НP, Tonetti MS, et al. IL-1l генный полиморфизм и курение как факторы риска для потери периимплантной кости в популяции, с хорошо проводимым поддерживающим лечением. Clin Oral Implants Res 2003;14:10-17.

59. Shimpuku Н, Nosaka Y, Kawamura T, Tachi Y, Shinohara М, Ohura К. Генетический полиморфизм гена интерлейкина-1 и ранняя краевая потеря кости вокруг внутрикостных дентальных имплантатов. Clin Oral Implants Res 2003;14:423-429.

60. Gruica В, Wang HY, Lang NP, Buser D. Влияние генотипа IL-1 и статуса курения на прогноз оссеоинтегрированных имплантатов. Clin Oral Implants Res 2004;15(4): 393-400.

61. Reddy MS, Mayfield-Donahoo T, Vanderven FJ, Jeffcoat МК. Сравнение диагностических преимуществ панорамной рентгенографии и компьютерной сканирующей томографии для установки имплантатов цилиндрической или винтовой формы. Clin Oral Implants Res 1994;5:229-238.

62. Holt RL, Rosenberg ММ, Zinser PJ, Ganeles J. Концепция умозрительно биологически обоснованного параболического дизайна имплантата. Int J Periodontics Restorative Dent 2002;22:473-481.

63. Wohrle PS. Nobel Perfect эстетический имплантат с зубчатыми краями: логическое обоснование нового дизайна. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(suppl 1):64-73.

64. Moskowitz ЕМ, Sheridan JJ, Celenza F Jr, Tovilo K, Munoz AM. Устройства Essix. Предварительное протезирование в переднем отделе у пациентов до и после имплантации. NY State Dent J 1997;63:32-35.

65. Cochran DL, Buser D, ten Bruggenkate CM, et al. Сокращенные сроки лечения при использовании имплантатов ITI с поверхностью, подвергнутой пескоструйной обработке и травлению кислотой (SLA). Первоначальные результаты клинических исследований имплантатов ITI SLA. Clin Oral Implants Res 2002;13:144-153.

66. Bornstein ММ, Lussi A, Schmid В, Belser UC, Buser D. Ранняя нагрузка дентальных имплантатов с поверхностью, подвергнутой пескоструйной обработке и травлению кислотой (SLA). Результаты проспективного 3-летнего исследования у пациентов с частичными дефектами зубных рядов. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18:659-666.