Основные авторы: Christoph H. F. Hammerle, Stephen T. Chen, Thomas G. Wilson Jr

Вступительные замечания

Высокая степень успеха была документирована при размещении имплантатов в соответствии со стандартными показаниями. Это содействовало разработке методик имплантации в более востребованных клинических ситуациях. Одной из таких ситуаций является установка имплантата в лунку удалённого зуба. Хотя первые клинические методики такого рода были описаны достаточно давно, только в последнее время детали этих клинических подходов были изучены достаточно подробно.

Одной из целей данной согласительной конференции было структурировать имеющиеся данные литературы, чтобы определить, предсказуемые и успешные методики замещения удаляемых зубов реконструкциями на имплантатах. Помимо этого в тех разделах, где данные литературы были неубедительны или отсутствовали, клинический опыт членов согласительных рабочих групп был использован как базис для рекомендаций.

В процессе подготовки согласительной конференции для группы 1 были написаны 2 обзора. Один из которых был посвящён установке имплантатов непосредственно после удаления зуба, а другой - отсроченной или поздней имплантации. Во время согласительной конференции большинством голосов участников группы было решено, что два обзора должны быть соединены в один. Целью этого объединения было представить один всеобъемлющий документ по вопросу о времени установки имплантатов в лунки удалённых зубов и избежать дублирования информации.

В дополнении к данному обзору, вся информация, опубликованная в литературе до согласительной конференции, послужила базисом для составления согласительных бюллетеней. Неопубликованная литература, которая не могла быть структурирована всеми членами группы, не была принята во внимание в процессе выработки решения.

Темы были открыто обсуждены внутри группы и всем участникам была предоставлена возможность высказать собственную интерпретацию опубликованных данных. После упорной дискуссии общее мнение было выработано и утверждено голосованием членов группы. Если существенное большинство было достигнуто, то согласованное мнение по вопросу, о котором шла речь, было принято. В ситуациях, когда существенное большинство не могло быть достигнуто, дискуссия продолжалась до тех пор, пока такое большинство не появлялось. В противном случае, по вопросу, о котором шла речь, не было принято согласованного мнения. За этими процедурами последовала выработка согласованного мнения по новой классификации.

Хотя классификации, определяющие время установки имплантатов были опубликованы ранее, рабочая группа пришла к общему мнению, что необходима разработка новой классификации. В неё необходимо было ввести расширившиеся сведения в данной области и отразить методики, обычно применяемые в клинической практике. Было решено, что подобная классификация должна быть основана на морфологических, пространственных и гистологических изменениях, которые происходят после удаления зуба и на общем опыте, происходящем из клинической практики. Классификация принятая согласительной группой, которая ещё не была утверждена, представлена в таблице №1. Ключевыми аспектами этой классификации являются следующие:

1. В клинической практике решение поместить имплантат сразу после удаления зуба обычно определяется наличием специфических характеристик мягких и твёрдых тканей лунки. Эти факторы необязательно вписываются в строгие временные рамки и могут варьировать в зависимости от места расположения зуба и индивидуальных особенностей пациента. Для того чтобы избежать описания временных рамок данная классификация использует описание типов 1-4, которые отражают наблюдения за состоянием твёрдых и мягких тканей.

2. Классификация чётко разделяет заживление лунки зуба в аспектах заживления твёрдых тканей и мягких тканей.

3. Процедура первого типа выбирается, когда имплантат устанавливают сразу после удаления зуба. Когда желательно полное заживление или сближение краёв мягких тканей предпочтительно избрание процедуры 2-го типа. Когда желательно заживление твёрдых тканей выбирают процедуры 3 или 4-го типа, которые дают время для процесса заживления кости.

Преимущества и недостатки 4-х вариантов процедур перечислены в таблице 1.

Таблица 1 Протоколы установки имплантатов в лунки удалённых зубов, преимущества и недостатки.

Согласованные бюллетени

Заживление лунки

Результаты клинических, рентгенологических и гистологических исследований выявили, что восстановление кости в лунке удалённого зуба происходит с наружной резорбцией стенок первоначальной лунки и различной степенью костного заполнения лунки.

Регенерация кости
Исследования на животных и людях продемонстрировали, что участки в области имплантатов, имеющие т.н. «расстояние горизонтального дефекта» (horizontal defect dimenshion – HDD т.е. пространство вокруг имплантата) 2 мм или менее спонтанно заполняются костью, в результате чего происходит оссеоинтеграция имплантатов с шероховатой поверхностью.
В участках с расстоянием горизонтального дефекта более 2 мм и при повреждённых стенках альвеолы было продемонстрировано, что техника использования барьерных мембран эффективна для достижения регенерации кости и оссеоинтеграции.
Хотя имеется недостаточное количество сведений относительно степени успеха имплантации при показаниях соответствующих 1, 2 и 3 типу процедур, большинство доступных сравнительных данных наводят на мысль, что разницы между ними не существует.
Требуются дальнейший сравнительный анализ относительно различных вариантов увеличения объёма косной ткани и их эффективности с точки зрения эффективности образования новой кости и её стабильности с течением времени.
Долговременное исследование стабильности вновь образованной кости сфокусировано почти исключительно на рентгенографической оценке интерпроксимальной кости и выживаемости имплантата. Существует необходимость исследований для оценки кости щечной стенки лунки – регенерирует она или нет с течением времени.

Дополнительная лекарственная терапия
В большинстве рассмотренных исследований, системные антибиотики широкого спектра действия были использованы при установке имплантатов в соответствии с показаниями 1, 2 и 3-го типов. Необходимы контролируемые исследования, оценивающие влияние системных антибиотиков на результаты лечения.

Выживаемость имплантатов
В большом количестве исследований было отмечено, что процент выживаемости имплантатов установленных сразу после удаления зуба (тип 1) является сходным с данным показателем при установке имплантатов в участок со сформированной костью (тип 4).
В небольшом количестве доступных исследований относительно выживаемости имплантатов установленных в соответствии с типом 2 и 3 процент выживаемости представляется схожим с данным показателем при установке имплантатов по 1 и 4 типу имплантационных процедур.
Имеется относительно мало данных по вопросу процедур 2 и 3 типа. Только 2 исследования были рандомизированы с учётом времени размещения имплантата и метода увеличения объёма кости. Длительные исследования продолжительностью более 3 лет были ограничены 2 работами.
Имеются доказательства, на основании которых можно предположить, что имплантаты установленные сразу после удаления зубов, при удалении в связи с местными патологическими процессами, имеют показатель степени выживаемости такой же, как и имплантаты установленные в гребень со сформированной костью. Требуются дальнейшие контролируемые исследования для получения информации относительно управления этими ситуациями.

Эстетические результаты
В последние годы большое внимание уделялось достижению результатов лечения удовлетворяющих эстетическим требованиям.

Предложенные клинические подходы

Оценка пациента
Все пациенты, являющиеся кандидатами на установку имплантатов сразу после удаления зубов, должны соответствовать общим критериям отбора, предъявляемым к пациентам, перед имплантацией, вне зависимости от времени установки имплантатов.

Антибиотики
В литературе нет убедительных данных относительно использования антибиотиков в сочетании с имплантационной терапией. Существует общее заключение, что использование антибиотиков является предпочтительным при выполнении процедур по увеличению объёма тканей.

Удаление зуба
Следует использовать технику удаления, приводящую к минимальной травме твёрдых и мягких тканей. Рекомендуется разделение корней при удалении многокорневых зубов. Вся грануляционная ткань должна быть удалена из лунки.

Оценка участка имплантации
Оценка участка имплантации является важной для определения соответствующей методики выбора лечения. Факторы являющиеся значимыми включают:
• Комплексный план лечения пациента
• Ожидания пациента с точки зрения эстетики
• Качество, количество и морфология мягких тканей
• Качество, количество и морфология кости
• Наличие патологических факторов
• Состояние соседних зубов и поддерживающих структур

Предварительная стабильность имплантата
Имплантат не следует размещать в момент удаления зуба, если морфология остаточного гребня препятствует достижению первоначальной стабильности подходящего по размеру имплантата в идеальной ортопедической позиции.

Тонкий биотип
При лечении пациентов с тонкой, фестончатой слизистой оболочкой даже при сохранившейся интактной щёчной стенке альвеолы, рекомендуется одновременная аугментационная терапия при размещении имплантата (Тип 1) из-за высокого риска резорбции вестибулярной стенки альвеолы и развития краевой рецессии тканей.

Если целостность вестибулярной стенки альвеолы нарушена, установка имплантата не рекомендуется в момент удаления зуба. Предпочтительно выполнение аугментационной терапии и дальнейшее лечение по Типу 3 или 4.

Плотный биотип
В случаях более плотной (толстой), менее фестончатой слизистой оболочки с неповреждённой вестибулярной стенкой альвеолы необходимость в сопутствующих аугментационных процедурах при установке имплантата (тип 1) может быть уменьшена, так как при более плотных тканевых биотипах снижается риск резорбции вестибулярной стенки альвеолы по сравнению с вариантами более тонкого биотипа. При разрушении вестибулярной стенки альвеолы необходимость в мероприятиях по увеличению объёма тканей возрастает.
В случае если щёчная (вестибулярная) стенка лунки является ненадёжной, отрицательно сказываясь на предсказуемости результатов лечения, непосредственная установка имплантатов (тип 1) не показана. В этих случаях проводят процедуры 2, 3 или 4-го типа. При горизонтальном дефекте тканей (HDD – a horizontal defect dimension) более чем 2 мм должна быть выполнена одновременная аугментационная процедура.

Для оптимизации эстетического результата дополнительные аугментационные процедуры могут быть показаны при любых из вышеуказанных ситуаций.

Размещение имплантата
Пространственное (в 3-х измерениях) расположение имплантата должно быть направляемо ортопедическими показаниями.

INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19 (SUPPL): 26-28