Основные авторы: Niklaus P. Lang, Tord Berglundh, Lisa J. Heitz-Mayfield, Bjarni E. Pjetursson, Giovanni E. Salvi, Mariano Sanz

ВСТУПИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Данная рабочая группа построила свою дискуссию на 2 системных обзорах опубликованных в 2002 году, 2 системных обзорах опубликованных в 2004 году по близким темам и 3 обычных обзорах подготовленных специально для этого согласительного семинара (см. список ссылок).

После всесторонней дискуссии обзоры были исправлены в разделах, где это было необходимо. За тем было принято соглашение, что, данные обзоры являются всеобъемлющими и полными и охватывают всю литературу, опубликованную до августа 2003 года.
Таким образом, документы были одобрены и они сформировали базис отчёта согласительной конференции по вопросу долговечности имплантатов и осложнений. Опубликованная после конференции литература (по декабрь 2003 года включительно) была проанализирована и добавлена к предшествующим материалам.
С целью внести ясность в понимание литературы, рабочая группа утвердила словарь терминов.

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

• Выживаемость или долговечность (survival): элемент (имплантат или реконструкция) представлен для контрольной оценки, но его состояние не описано в деталях.
• Успех (success): элемент (имплантат или реконструкция) представлен для контрольной оценки и осложнения отсутствуют.
• Потеря (loss): элемент (имплантат или реконструкция) не существует в момент контрольной оценки.
• Осложнения (complications): После установки протеза требуется дополнительное время для клинических мероприятий.
• Неудача (failure): элемент (имплантат или реконструкция) утрачены или имеется осложнение в момент проведения контрольного осмотра. Следовательно, использование данного термина вообще можно избежать и заменить вышеупомянутыми терминами.
• FPD: частичный несъёмный протез

Термины касающиеся биологических осложнений/заболеваний тканей вокруг имплантатов:

• Мукозит: локальное поражение без утраты кости вокруг оссеоинтегрированного имплантата
• Периимплантит: локальное поражение с утратой кости вокруг оссеоинтегрированного имплантата
• Осложнения со стороны мягких тканей: свищ, избыточная припухлость, гиперплазия и т.д.

Термины касающиеся технических осложнений:

• касающиеся имплантата: перелом
• касающиеся соединения имплантата/абатмента: расшатывание, переломы
• касающиеся супраструктуры (реставрационной конструкцией): каркас, облицовка, утрата ретенции (перелом слоя цементной фиксации («расцементировка»))

СОГЛАСОВАННЫЕ БЮЛЛЕТЕНИ

Одиночные коронки и съёмные протезы overdenture

Недавно был опубликован систематический обзор, касающийся процента потерь имплантатов и осложнений при их использовании для восстановления одного утраченного зуба (период наблюдения не менее 5 лет) (1). Был проведён анализ 8 исследований, который показал, что осложнения до протезирования составили 0,8%, и потеря имплантатов в течение первых 5 лет функционирования составила 2-2,5%.
Аналогичный систематический обзор, касающийся имплантации для изготовления протезов overdenture привёл следующие цифры: 2,5% имплантатов были потеряны до протезирования и 6% имплантатов были потеряны в течение первых 5 лет функции протеза.

Частичные несъёмные протезы (FPD - fixed partial denture)

Систематические обзоры, подготовленные для данного согласительного семинара, сообщали только об осложнениях и долговечности частичных несъёмных протезов (FPD), поддерживаемых имплантами или имплантатами в сочетании с естественными зубами.

Для FPD, которые опирались только на имплантаты (2), были составлены следующие заключения:

• Общий процент выживаемости оральных имплантатов, поддерживающих FPD, составил 95,4% после 5 лет функционирования и 92,8% - после 10 лет. Это доказательство было основано на анализе данных 10 проспективных и 5 ретроспективных когортных исследований со средним сроком контрольных наблюдений 5 лет и 6 перспективных когортных исследований со средним сроком контрольных наблюдений 10 лет.

• Относительно ITI dental implant system на основании 2 проспективных когортных исследований с контрольным сроком наблюдений 5 лет и одного исследования с контрольным сроком наблюдений 10 лет степень выживаемости составила 97,2% и 98,6% соответственно.

• Общий уровень выживаемости FPD, поддерживаемых оральными имплантатами, составил 95,0% после 5 лет функционирования и 86,7% после 10 лет. Это доказательство основано на анализе 14 исследований, включающих 1289 FPD и после 5 лет и 3 исследований, включающих 219 FPD после 10 лет наблюдений.

• Относительно the ITI dental implant system на основании 2 проспективных когортных исследований с контрольным сроком наблюдений 5 лет (n=108) и одного исследования с контрольным сроком наблюдений 10 лет (n=33) общий уровень выживаемости FPD составил 98,3 % в течение 5 лет и 93,9% в течение 10 лет соответственно.

• FPD без каких-либо биологических или технических осложнений были отмечены у 61,3% пациентов после 5 лет. Отсутствие осложнений было отмечено только в 4 из 21 когортного исследования. Следует отметить, что типы имплантатов и их компоненты, описанные в литературе, были изменены и некоторые из них сняты с производства.

• Сообщения о биологических осложнениях были различны по характеру. Анализ 8 когортных исследований показал, что периимплантиты и осложнения со стороны мягких тканей происходили у 8,6% пациентов за 5 лет.

• Сообщения о технических осложнениях включали перелом имплантата, осложнения связанные с соединением абатмента и имплантата, осложнения связанные с реставрационной конструкцией. Анализ 7 когортных исследований с периодом контрольных наблюдений 5 лет и 4 исследований с периодом наблюдений 10 лет показал, что переломы имплантатов составили 0,4% за 5 лет и 1.8% за 10 лет. Осложнения, связанные с соединением имплантата и абатмента (раскручивание винта или перелом), составили 7,3% (за 5 лет). Осложнения, связанные с реставрационными работами (облицовка и перелом каркаса), составили 14% за 5 лет. Из 7% реставраций, которые были цементированы, потеря фиксации произошла в 2,9% за первые 5 лет и в 16,2% за 10 лет.

Относительно комбинированных FPD, опирающихся на имплантаты и естественные зубы (3), были составлены следующие заключения:
• Общий процент долговечности оральных имплантатов, использованных в комбинированных FPD конструкциях опиравшихся на имплантаты и естественные зубы, составил 90,1% за 5 лет и 82,1% за 10 лет функционирования. Эти данные получены из анализа 8 когортных исследований со средним периодом контрольных наблюдений 5,7 лет и 4 когортных исследований со средним сроком контрольных наблюдений 10 лет.

• В отношении the ITI Dental Implant System был проведён анализ 1 проспективного когортного исследования с периодом контрольного наблюдения 5 лет и 1 исследования с периодом контрольного наблюдения 10 лет. Процент долговечности имплантатов составил 94,8% и 77,3% соответственно.

• Общий процент долговечности FPD поддерживаемых имплантатами и естественными зубами составил 94,1% после 5 лет функции т 77,8% после 10 лет. Эти данные получены из анализа 5 исследований, включающих 114 FPD после 5 лет и 3 исследований, включающих 60 FPD после 10 лет.

• В отношении the ITI Dental Implant System был проведён анализ 1 проспективного когортного исследования с периодом контрольного наблюдения 5 лет (n=18) и 1 исследования с периодом контрольного наблюдения 10 лет (n=22). Общий процент долговечности для FPD составил 94,5% и 79,3% соответственно.

• Комбинированные FPD с опорой на имплантаты и зубы не имели биологических или технических осложнений у 50% пациентов после 10 лет функции. Однако, данные об отсутствии осложнений были приведены только в 1 из 13 когортных исследований.

• О биологических осложнениях в тканях рядом с имплантатами было сообщено в 2 исследованиях. По результатам этих работ периимплантиты и осложнения со стороны мягких тканей происходили в 11,7% случаев за период 5 лет.

• Отчёты о технических осложнениях включали перелом имплантата, осложнения со стороны соединения абатмента и имплантата и осложнения со стороны реставрационной конструкции. Был проведён анализ 4 когортных исследований со сроком контрольных наблюдений 5 лет и 2 исследований с периодом контрольных наблюдений 10 лет. Перелом импланта наблюдался в 0,9% случаев за период 5 лет. Осложнения со стороны соединения абатмента и имплантата (раскручивание винта или его перелом) наблюдался в 4,3% случаев за период 5 лет и в 26,4% случаев за период 10 лет. Осложнения со стороны реставрационной работы (сколы облицовки и перлом каркаса) наблюдались в 9,8% случаев за 5 лет. Из 9% цементированных реставраций утрата ретенции наблюдалась в 6,2% случаев (2 исследования) за 5 лет и в 24,9% случаев (1 исследование) за 10 лет.

• Утрата опорного зуба наблюдалась в 3,2% случаев после 5 лет и в 10,6% случаев за 10 лет. Утрата имплантатов наблюдалась в 3,4% и 15,4% соответственно. Эти данные извлечены из анализа 6 пятилетних когортных исследований и 2 десятилетних когортных исследований соответственно. Информация о связи биологических осложнений вокруг опорных зубов (кариес, перелом зуба, эндодонтические осложнения, периодонтиты) с утратой этих зубов не могла быть извлечена из этих исследований.

• Данные о подсчитанном проценте осложнений, особенно в отношении 10 летнего периода контрольных наблюдений, должны быть интерпретированы с осторожностью из-за ограниченного числа доступных исследований (n=2) и малого количества наблюдений в исследованиях (n=20 и 22).

КЛИНИЧЕСКИЕ ВЫВОДЫ

FPD, поддерживаемые имплантатами или имплантатами в сочетании с естественными зубами, показывают высокий уровень выживаемости имплантатов и реставраций. Однако, биологические и технические осложнения происходили почти в половине случаев за 5 лет функционирования.

FPD, поддерживаемые имплантатами в сочетании с естественными зубами, показали немного больший процент технических осложнений после 5 лет функции. Вдобавок к возможным осложнениям, связанным с имплантатами или их компонентами, опорные зубы могут приводить к дополнительным биологическим осложнениям (эндодонтическим, кариесу, перелому) приводящим к потере опорного зуба. Исходя из этого, FPD поддерживаемые только имплантатами выглядят предпочтительнее, чем FPD с комбинированной опорой на имплантаты и естественные зубы.

Из-за ограниченности доступной документации (с контролем 10 лет) по FPD с комбинированной опорой на имплантаты и естественные зубы, нельзя сделать клинических заключений относительно уровня осложнений и продолжительности функции.

Параметры диагностики

Для рассмотрения параметров диагностики (4) представлены следующие заключения и клинические рекомендации.

Для ранней диагностики периимплантитов рекомендуется систематический и продолжающийся мониторинг тканей вокруг имплантатов. Параметры, которые могут быть использованы для оценки наличия и серьёзности заболевания включают оценку зубного налёта, внимательный осмотр состояния слизистой оболочки, глубину зондирования в области имплантата (probing depth – PD), оценку ширины кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата. Кроме того, проводят анализ жидкости из периимплантной борозды, мониторинг за нагноением и оценку аспектов костно-имплантного интерфейса, таких как подвижность имплантата, интерпретацию рентгенографических данных и, возможно, частотно-резонансный анализ.

Оценка налёта. Подобно поверхности зуба, поверхность имплантата подвержена формированию биологической плёнки. Следовательно, пациенты должны быть инструктированы и мотивированы к регулярному выполнению мероприятий по контролю над зубным налётом как вокруг зубов, так и вокруг имплантатов. Для оценки гигиены во время мероприятий поддерживающего ухода накопление зубного налёта может быть визуализировано при помощи окрашивающего раствора. При показаниях пациента повторно инструктируют для корректного использования средств гигиены.

Состояние слизистой оболочки. В результате формирования биологической плёнки развивается воспаление мягких тканей вокруг имплантата. Хотя модификация десневого индекса была использована для оценки состояния слизистой оболочки или краевого воспаления (т.е. периимплантного мукозита), тест кровоточивости при зондировании (bleeding on probing – BOP) может быть предпочтительнее для ведения длительной клинической документации.

Отсутствие ВОР может означать стабильный статус мягких тканей вокруг имплантата, подобно тому, как отсутствие ВОР означает здоровое состояние тканей пародонта. Поэтому может быть рекомендована периодическая регистрация этого параметра при небольшой силе зондирования (0,2-0,25N) для контроля состояния мягких тканей.

Глубина зондирования вокруг имплантата (peri-implant probing depth –PD) Из-за воспаления периимплантная борозда может превратиться в карман. Поэтому следует рекомендовать зондирование вокруг имплантата с небольшой силой (0,2-0,25N) с целью избежать травмы тканей. Это следует расценивать как важный и достоверный диагностический параметр в долговременном мониторинге состояния мягких тканей вокруг имплантата. При повторяющемся зондировании не должно происходить повреждения мягких тканей прилегающих к имплантату.
При здоровых тканях вокруг имплантата, установленного по обычной методике, глубина зондирования составляет от 2 до 4 мм. В эстетически важных областях, где уступ имплантата преднамеренно помещают под слизистую оболочку, или где слизистая оболочка является толстой возможно более глубокое погружение зонда до соприкосновения с базисной линией. Увеличение значений PD должно быть расценено как признак болезни тканей вокруг имплантата.

Ширина периимплантной кератинизированной слизистой оболочки. Нельзя сделать определённой рекомендации относительно необходимости кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата у людей. Тем не менее, сохранение кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата рекомендуется. В случае отсутствия кератинизированной слизистой оболочки вокруг имплантата, показания для проведения трансплантации мягких тканей не ясны.

Анализ жидкости из периимплантной борозды. Хотя биохимические маркеры, отражающие взаимодействие хозяина и паразита в периимплантной борозде, могут быть полезны для изучения патогенеза заболевания тканей вокруг имплантата, не было идентифицировано специфического маркера для использования в каждодневной диагностической практике.

Нагноение. В отчётах о клинических случаях нагноение было связано с периимплантитом. Однако, не имеется данных о специфичности и чувствительности микрофлоры для определения начинающегося периимплантита или его прогрессирования.

Оценка импланто-костного интерфейса

Подвижность имплантата. Подвижность имплантата является показателем отсутствия оссеоинтеграции. Однако, этот параметр не является показателем периимплантита. Поэтому регулярная оценка подвижности имплантата не является необходимой. Оценку подвижности всегда следует проводить в сочетании с оценкой клинических и рентгенографических параметров. Периотест (Periotest) нельзя рекомендовать из-за его плохой диагностической точности.

Интерпретация рентгенограмм. Уместно определить базовую линию уровней кости во время фиксации реставрационной работы. Однако, не следует вводить в протоколы процедур поддерживающего ухода обязательную повторную лучевую диагностику. Показание для рентгенографической диагностики должно быть определено на основании индивидуальной клинической оценки. Метод визуализации должен быть выбран таким образом, чтобы минимизировать лучевое воздействие. На выбор метода визуализации может оказать воздействие количество имплантатов, которые должны быть контролированы и их расположение в челюстях.

Частотно-резонансный анализ. Это недавно разработанное диагностическое приспособление предназначено для оценки стабильности имплантата. Однако, исследований определяющих его диагностическую пользу все ещё не достаточно.

Лечение заболеваний тканей вокруг имплантата

Относительно антимикробного лечения заболевания тканей вокруг имплантата (5) и хирургического лечения периимплантитов (6) представлены следующие заключения:

• Данные относительно антимикробного лечения периимплантитов ограничены. Существует необходимость определить являются ли антибиотики эффективными в лечении заболеваний тканей вокруг имплантатов.

• Было доложено о множестве вариантов антибактериального лечения в сочетании с нехирургическим или хирургическим очищением раны и с регенеративной терапией и без неё. Использование антибиотиков в разных исследованиях варьировало в отношении типа лекарственного препарата, дозы, способа введения, длительности и начала назначения. Восприимчивость пациента и неблагоприятные эффекты, связанные с антибиотиками в большинстве случаев не были упомянуты. Хотя большинство представленных отчётов о клинических случаях и исследованиях показали положительные результаты антибактериальной терапии, не было включено контрольных групп, где пациенты не получали лекарств. Поэтому сравнительный эффект этих антибиотиков не может быть подвергнут оценке.

• Хирургические процедуры были оценены в сериях клинических отчётов и в экспериментах на животных. Было доложено о клиническом выздоровлении периимплантных тканей после лечения. Однако количество костного регенерата и реоссеоинтеграции варьировали в значительной степени. Проведённые недавно исследования на животных, в которых были использованы имплантаты с поверхностью из титановой плазмы и поверхностью подвергнутой пескоструйной обработке и кислотному травлению показывают, что значительная костная регенерация и реоссеоинтеграция могут быть достигнуты при использовании трансплантированных костных частиц покрытых и не покрытых мембраной. Однако эти результаты должны быть подтверждены перспективными когортными исследованиями, прежде чем будут сделаны специфические рекомендации относительно хирургических лечебных процедур применимых на человеке.

• Большое количество методов деконтаминации поверхности имплантатов было использовано как часть хирургической процедуры. Сравнение методов деконтаминации не показало какой-либо статистически достоверной разницы в результатах лечения.

РЕКОМНЕНДАЦИИ

• После успешной имплантационной терапии пациентам следует предлагать индивидуальную программу поддерживающего ухода.

• Рекомендуется систематический и продолжающийся мониторинг состояния тканей вокруг имплантата для диагностики здоровья или болезни тканей. Рекомендуемые параметры для оценки наличия и серьёзности заболевания включают: наличие налёта и зубного камня, PD в области имплантата, наличие ВОР, наличие нагноения и, если показано, рентгенографическое исследование.

• Основанный на опыте повторяющейся диагностики и согласуясь с предшествующим отчётом согласительной конференции ITI, рекомендуется Общий Останавливающий Протокол Поддерживающей Терапии (Cumulative Interceptive Supportive Therapy protocol – CIST) – рис.1. Этот протокол включает 4 лечебных модальности: А= механическое очищение, В= антисептическая обработка, С= антибактериальная терапия, D= регенеративная или резекционная хирургия. Хотя данный протокол не был оценен во всей своей полноте, 2 перспективных когортных исследования оценили модальности А+В+С. Преимущества добавления хирургических манипуляций (D) к CIST протоколу документированы в сериях клинических наблюдений, отчётах о единичных клинических случаях и сериях экспериментов на животных.

CIST протокол также согласуется с систематическим обзором представленном на 4 европейском семинаре по пародонтологии в Ittingen, Швейцария, который предложил комбинацию различных антиинфекционных мероприятий (механических, антисептических и антибактериальных) до проведения хирургической интервенции.

Рис1. Общий Останавливающий Протокол Поддерживающей Терапии (CIST). Заметьте что глубина зондирования (PD) может превышать стандартный диапазон установленный здесь, так что возможно PD, обычно определяющую протокол, надо будет скорректировать с этими значениями.

Протокол А является начальным, когда имеются налёт и ВОР, но PD составляет 3 мм или менее. В этом случае пациента повторно инструктируют по гигиене полости рта и мотивируют начать и продолжать поддерживающий уход. Выполняется механическое очищение с использованием неметаллических кюреток, проводится полировка резиновым кольцом и неабразивной полирующей пастой.

Протокол В, когда PD составляет от 4 до 5 мм, состоит в антисептической обработке. Проводится химический контроль зубного налёта с использованием хлоргексидина диглюконата, обычно в форме полосканий полости рта 0,1% -0.2% хлоргексидина в течение 30 секунд в количестве приблизительно 10 мл, в форме местных аппликаций геля хлоргексидина (0,2%) и/или местных ирригаций хлоргексидина (0,2%) 2 раза в день в течение 3-4 недель.

Протокол С, системная или местная терапия антибиотиками применима когда PD более 5 мм. Кроме того, следует проводить рентгенографию в дополнение к клиническому обследованию. Обычно общая терапия состоит в назначении орнидазола (1000 mg 1 раз в день) или метронидазола (250 mg 3 раза в день) в течение 10 дней, или комбинации амоксициллина (375 mg 3 раза в день) и метронидазола (250 mg 3 раза в день) в течение 10 дней. Местное лечение может включать местное применение антибиотиков при использовании механизма контролируемого высвобождения в течение 10 дней, например, тетрациклиновые нити и миноциклиновые микросферы.

После завершения вариантов A, B и С может быть рассмотрен хирургический подход D.

Хирургическое лечение периимплантитов следует сочетать с общей антибактериальной терапией и очищением поверхности имплантата. Если избрано регенеративное лечение, то может быть рассмотрено применение мембранной техники изолированно или в комбинации с трансплантацией аутогенных костных частиц и/или заменителей костной ткани (депротеинизированная кость крупного рогатого скота). Резекционная хирургия может быть рассмотрена, когда дефект вокруг имплантата не подходит для проведения регенеративных техник.

Перевод терминов рис.1: PD= глубина зондирования, absence (presence) of plaque= отсутствие (наличие) налёта, ВОР= кровоточивость при зондировании, no treatment= лечение не показано, mechanical debridement + polishing = механическое очищение и полировка, bone loss = потеря кости, antiseptic cleansing = обработка антисептиками, resective or regenerative surgery= резекционная или регенеративная хирургия. - от переводчика

ССЫЛКИ

1. Berglundh T, Persson L, Klinge B. Систематический обзор доли биологических и технических осложнений в имплантационной стоматологии. Данные из перспективных долевых исследований при сроке наблюдений не менее 5 лет. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3):197-212.

2. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, Egger M, Zwahlen M. Систематический обзор уровня выживаемости и осложнений частичных несъёмных протезов (FPD) при сроке наблюдения не менее 5 лет. Часть 1. FPD с опорой на имплантаты. Clin Oral Implant Res 2004; 15:625-642.

3. Lang NP, Pjetursson BE, Tan K, Bragger U, Zwahlen M. Систематический обзор уровня выживаемости и осложнений частичных несъёмных протезов (FPD) при сроке наблюдения не менее 5 лет. Часть 2. Комбинированные FPD с опорой на имплантаты и зубы. Clin Oral Implant Res 2004; 15:643-653.

4. Salvi GE, LangNP. Параметры диагностики для мониторинга состояния тканей в области имплантата. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):116-127.

5. Heitz-Mayfield LJA, Lang NP. Антибактериальное лечение периимплантитов. J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):128-139.

6. Schou S, Berglundh T, Lang NP. Хирургическое лечение периимплантитов. J Oral Maxillofac Implants 2004;19(suppl):140-149.

7. Lang NP, Wilson TG, Corbet EF. Биологические осложнения дентальных имплантатов: их профилактика, диагностика и лечение. Clin Oral Implant Res 2000;11(suppl 1):146-155.

8. Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. Систематический обзор эффективности антибактериальной терапии при лечении периимплантитов. J Clin Periodontol 2002;29(suppl 3):213-225.