Stephen T. Chen, MDSc, Thomas G. Wilson, DDS, Christoph H. F. Hammerle, DMD

Цель: Целью этой статьи было провести обзор современной литературы относительно степени долговечности и успеха немедленной и отсроченной имплантации, а так же оценить клинические методики и результаты.

Материалы и методы: Было проведено исследование публикаций 1990-2003 года из MEDLINE. Рандомизированные и нерандомизированные клинические испытания, групповые исследования, контролируемые исследования клинических случаев и описания клинических наблюдений с минимальным количеством 10 случаев были включены в данное исследование. Все работы соответствовали требованию как минимум 12 месячного периода наблюдений.

Результаты: 31 работа была идентифицирована. Большинство из них были с коротким периодом наблюдений и не были рандомизированы относительно времени установки имплантатов и метода использования аугментационной техники. Все исследования приводили данные о степени выживаемости имплантатов, отчётов о клиническом успехе не было. Дефекты вокруг имплантатов имели большой потенциал к заживлению и заполнялись костной тканью независимо от формы протокола заживления и метода костной аугментации. Участки с горизонтальными дефектами (HD) до 2 мм заживали спонтанно и заполнялись костью при использовании имплантатов с шероховатой поверхностью. При горизонтальных дефектах более 2 мм или когда стенки лунки были повреждены, требовались сопутствующие аугментационные процедуры с использованием барьерных мембран и костных трансплантатов. Отсроченное размещение имплантата позволяло ликвидировать местный инфекционный фактор и увеличить в данной области объём мягких тканей для адаптации лоскута. Однако, значение этих преимуществ уменьшалось из-за одновременной резорбции альвеолярного гребня в щёчно-язычном направлении и увеличения требований для тканевой аугментации.

Обсуждение: немедленная и отстроченная (ранняя) имплантация представляются как предсказуемые методы лечения, со степенью долговечности имплантатов сравнимой с имплантацией в участки со сформированной костью. Относительного этого было найдено несколько исследований с длительными сроками наблюдений. Были чётко установлены успешные клинические результаты при условии заполнения костью дефекта вокруг имплантата. Однако, имеется недостаточное количество данных о долгосрочном успехе с точки зрения состояния тканей вокруг имплантата, стабильности ортопедической конструкции и эстетических результатов.

Заключение: степень долговечности имплантатов в ранние сроки и результаты немедленной и отсроченной (ранней) имплантации были сравнимы с результатами имплантации в зрелую сформированную кость.

INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004; 19 (SUPPL): 12-25

Ключевые слова: bone regeneration, dental implants, delayed implants, extrtaction soket, immediate implants, implant survival, literature review

С момента первого сообщения о немедленом размещении дентального имплантата в лунку удалённого зуба (1) существовал возрастающий интерес относительно этой техники (для ознакомления с обзорами см. Schwartz-Arad and Chaushu (2), Mayfield (3)). Сообщалось о том, что немедленная установка имплантатов имеет преимущества, которые заключаются в уменьшении количества хирургических процедур и времени требуемого для лечения (4, 5). Так же высказывалось мнение, что можно добиться идеального позиционирования имплантата (6, 7), сохранения кости в области удалённого зуба (8-10) и оптимальной эстетики мягких тканей (6).

Однако сообщалось, что на результат немедленной имплантации может отрицательно повлиять наличие инфекции (11-13), недостаток закрытия мягкими тканями и недостаточный объём лоскута для перекрытия лунки удалённого зуба (14). Особенно в тех случаях, когда использовались барьерные мембраны для направленной костной регенерации (15-20). На результаты лечения как при «открытом» («непогруженном» - nonsubmerged), так и при «закрытом» («погруженном» - submerged) размещении имплантатов может повлиять недостаток объёма тканей (21) и тонкие тканевые биотипы. Кроме того, отсутствие конгруэнтности тела имплантата и лунки удалённого зубы может привести к наличию промежутков между костью и имплантатом. На сегодняшний день нет общего согласованного мнения относительно необходимости немедленной имплантации и оптимальных методик регенерации тканей, которые должны использоваться в таких случаях (2, 3). Таким образом, клиницист должен самостоятельно решать, необходимы ли аугментационные процедуры и если необходимы, какую наиболее эффективную методику следует использовать. Для преодоления проблем немедленной имплантации были описаны альтернативные методики, предусматривающие установку имплантата в различное время от начала процесса регенерации после удаления зуба (14, 22-27).

Данная статья рассматривает биологический базис, показания и результаты немедленной и отсроченной установки имплантата. Здесь не будет рассматриваться вопрос относительно методик отсроченной имплантации после проведения процедур по увеличению объёма мягких и твёрдых тканей (процедур аугментации) в момент удаления зуба. Для ознакомления с обзором по данной теме см. Adriaens (28). Понимание процесса заживления раны после удаления зуба, а так же процессов последующей резорбции кости, регенерации и ремоделирования в области заживающей лунки является необходимым для обеспечения базиса рассмотрения результатов имплантации проведённой в ранние сроки после удаления зуба.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ ПОИСКА

Был проведён поиск в MEDLINE для идентификации клинических статей опубликованных между 1990 годом и июнем 2003. Были использованы следующие термины и их сочетания “immediate” + “implants”, “implants” + “extraction sockets”, “delayed-immediate” + “implants”, “delayed” + “implants”, “delayed implants” + “extraction”, “delayed placement” + “implants”, “early placement” + “implants”. Кроме того, для соответствующих исследований были проверены библиографии двух обзорных статей (2, 3). Перечень ссылок идентифицированных исследований за тем был внимательно изучен для дополнительных ссылок. Рандомизированные клинические испытания и нерандомизированные когортные исследования, контролируемые исследования отдельного клинического наблюдения и серии клинических наблюдений с минимальным количеством 10 случаев были включены в данное исследование. Кроме того, исследования, сообщающие об успехе и степени выживаемости имплантатов, должны были иметь период наблюдений не мене 12 месяцев.
Всего было идентифицировано 31 исследование, отвечающее критериям данного обзора. Из этих исследований 18 приводили данные о степени выживаемости имплантатов при немедленной или ранней имплантации. Девятнадцать приводили клинические, рентгенологические данные и данные о регенерации при заживлении тканей вокруг имплантатов, установленных сразу после удаления зуба или в сроки до полного восстановления тканей в области лунки.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ЛУНОК УДАЛЁННЫХ ЗУБОВ

Гистологические явления
Явления, происходящие в заживающей лунке после удаления зуба, были установлены при оценке гистологического материала полученного в ходе экспериментов на животных (29-31) и оценке биопсий полученных у человека (Табл.1) (32-35). Были описаны пять этапов заживления.

На 1-й стадии первоначальный тромб формируется как сгусток красных и белых кровяных клеток происходящих из системы кровообращения.

На 2-й стадии к окончанию 4-5 дня первоначальный сгусток замещается грануляционной тканью. Тяжи эндотелиальных клеток соединены с почкующимися капиллярами.

На 3-й стадии соединительная ткань постепенно замещает грануляционную ткань в течение 14-го – 16-го дня. Соединительная ткань характеризуется наличием веретенообразных фибробластов, коллагеновых волокон и метахроматического основного вещества.

На 4-й стадии выражена кальцификация остеоида, начинающаяся от основания и боковых стенок лунки. Ранний остеоид виден у основания и боковых стенок лунки к 7-му – 10-му дню. Костные трабекулы почти полностью заполняют лунку к 6-й неделе.

На 5-й стадии завершается полное эпителиальное закрытие лунки после 24-го – 35-го дня. Реальное заполнение костью происходит между 5-й и 10-й неделей (32-34). К 16-й недели заполнение костью существует в полном объёме с незначительной выраженностью остеогенной активности в это время (35).
Максимальная остеобластическая активность, наблюдаемая как пролиферация клеточных и соединительнотканных элементов с остеобластами, покрывающими остеоид вокруг островков незрелой кости, происходит между 4-й и 6-й неделей после удаления. После 8-й недели процесс остеогенеза замедляется (35).

Таблица 1 Гистологические исследования представляющие данные о костной регенерации в лунках удалённых зубов у человека

Изменение наружных размеров в области лунок удалённых зубов

Морфологические изменения в лунках удалённых зубов были описаны с использованием цефалометрических измерений (36, 37), измерений диагностических моделей (38-41), субтракционной рентгенографии (41) и непосредственных измерений гребня при повторных хирургических процедурах (39, 40, 42, 43).
Измерения диагностических моделей позволяют оценить явные морфологические изменения, происходящие в процессе заживления, и отражают изменения кости и покрывающей её слизистой оболочки (41). Приблизительно от 5 до 7 мм горизонтального или вестибуло-орального уменьшения гребня (что составляет около 50% изначальной ширины гребня) происходит через 6-12 месяцев. Большая часть этих изменений приходится на 4-й месяц заживления (38, 44). Соответствующее апико-корональное или вертикальное уменьшение высоты от 2 до 4,5 мм сопровождает изменение размеров в горизонтальной плоскости (43, 45). Большие апико-корональные изменения происходят при удалении нескольких соседних зубов, чем при удалении одного зуба (41, 44, 45).

Изменения размеров кости заживающих лунок были описаны при помощи измерений во время операции (Табл. 2 (39-43)). Потеря вестибуло-оральной ширины гребня от 3,1 до 5,9 мм наблюдалась в исследованиях со сроком наблюдения от 4 до 12 месяцев (39-43). Schropp и соавторы определили изменения размеров в области 46 лунок удалённых зубов у 46 пациентов (41). В исследование вошли лунки удалённых премоляров и моляров обеих челюстей. Все кроме 2-х пациентов согласились обойтись без протезирования в течение периода заживления. Было определено, что уменьшение вестибуло-оральной ширины составило приблизительно 50% (от 12 до 5,9 мм) после 12 месяцев. Две трети этих изменений происходили за первые 3 месяца после удаления. Эти изменения были немного больше в области моляров, чем в области премоляров, и в области нижней челюсти, чем в области верхней челюсти. За первые 3 месяца после удаления зуба было отмечено уменьшение апико-корональной высоты гребня на 0,8 мм со щёчной стороны.

Было отмечено, что уменьшение апико-корональной высоты альвеолярного гребня от 0,7 до 1,5 мм происходит от 4-го до 6-го месяца (39, 40, 42, 43). В противопоставление, прирост высоты гребня на 0,4 мм после 12 месяцев был отмечен в одном исследовании (41).
Различные факторы могут влиять на изменение размеров кости после удаления зуба. Очевидно, что современное знание ограничено во многих областях. Системные факторы могут включать общее здоровье пациента и привычки (например - курение). Местные факторы включают причины удаления, количество и пространственную близость зубов, которые удаляют, состояние лунки перед удалением и после него, влияние тканевого биотипа на заживление. Так же на эти параметры влияют местные различия между участками в полости рта и различными участками зубных дуг и тип используемого временного протеза.

Таблица 2 Исследования определяющие среднюю величину апикокорональных и щёчноязычных изменений в размерах гребня после удаления зуба

*указывает 25-ю/75-ю процентили (статистический показатель - прим. моё)

Изменения внутренних размеров в пределах лунок удалённых зубов

Процесс регенерации тканей внутри лунки со временем приводит к уменьшению размеров лунки. Было сообщено об уменьшении вертикальной высоты лунки на 3-4 мм (или примерно на 50% от первоначально показателя) к 6-му месяцу заживления (39, 40). Уменьшение горизонтальной ширины лунки на 4-5 мм (или примерно на 2/3 от исходного показателя) происходило к 6-му месяцу заживления (39, 40, 42).

Рентгенографический анализ, использующий субтракционную рентгенографию на протяжении 12 месяцев, подтвердил, что формирование кости внутри лунки происходит одновременно с потерей высоты альвеолярного гребня (41). Большая часть прироста и убыли этой кости происходили за первые 3 месяца после удаления зуба. В том же самом исследовании линейные измерения рентгенограмм показали, что уровень костного гребня на поверхности зубов соседних с участком удаления оставался относительно стабильным на протяжении 12-ти месяцев периода наблюдения (в среднем 0,1 мм потери). Напротив, мезиальные и дистальные уровни высоты кости в лунках удалённых зубов уменьшались до 0,3 мм. Уровень вновь образованной кости в лунках удалённых зубов не достигал уровня кости в области соседних зубов.

Изменения размеров в повреждённых лунках удалённых зубов

Относительная скорость и характер резорбции кости могут меняться, если патологический процесс или травма повредили одну или более одной костных стенок лунки. При этих обстоятельствах, вероятно, что фиброзная ткань может занять часть пространства лунки, препятствуя нормальному процессу заживления и костной регенерации (28). Недостаточно данных об относительной скорости и характере регенерации в области повреждённых лунок удалённых зубов по сравнению с интактными лунками.

Изменения размеров слизистой оболочки

Общепризнано, что очертание слизистой оболочки вплотную следует за изменениями в подлежащей кости. За апекальным перемещением корональной кости может следовать такое же перемещение слизистой оболочки. Однако, в исследовании, сравнивающем заживление лунки без каких-либо дополнительных мероприятий с заживлением лунки, в которую был введён лиофилизированный костный аллотрансплантат и коллагеновая мембрана (43), авторы отметили, что толщина слизистой оболочки со щёчной стороны гребня увеличивалась до 0,4 мм после 4-х месяцев в контрольной группе. В группе, где в лунку вводили вышеуказанные материалы, была отмечена потеря толщины тканей на 0,1 мм. Разница между экспериментальной и контрольной группой была статистически достоверной.
Хотя полная эпителизация лунки происходит к 5-й неделе заживления, организация и созревание коллагена в ниже лежащей собственной пластинке занимает больше времени. Синтез матрикса начинается на 7-й день и достигает максимума на 3-й неделе. За этим следует продолжающийся процесс созревания, пока не восстанавливается полная прочность на растяжение несколько месяцев спустя (46).
Недостаток прочности на растяжение в слизистой оболочке лунок заживающих после удаления может привести к раскрытию раны. Было сообщено, что раскрытие раны наблюдалось в 5-24% в области участков отсроченной имплантации при использовании как резорбируемых, так и нерезорбируемых мембран. Это происходило, не смотря на наличие адекватного объёма тканей для первичного закрытия раны (22, 47).

Классификация сроков установки имплантатов после удаления зуба

Несколько классификаций было предложено относительно сроков имплантации после удаления зуба. В классификации Wilson and Weber были использованы термины немедленный (immediate), свежий (недавний – recent), отсроченный (delayed) и зрелый (mature). Эти термины были использованы для описания сроков имплантации во взаимосвязи с заживлением мягких тканей и предсказуемостью процедур направленной регенерации кости (14). Однако не было представлено руководящих указаний касательно интервала времени связанного с этими терминами. В недавней классификации Mayfield использованы термины немедленный (immediate), отсроченный (delayed) и поздний (late) для описания интервалов времени 0 недель, от 6-ти до 10-ти недель и 6 месяцев после удаления, в указанном порядке (3). Интервал между 10-й неделей и 6-м месяцем не был упомянут.

Большая часть исследований, вошедших в данный обзор, описывали немедленную имплантацию как часть общей хирургической процедуры, следовавшей сразу за удалением зуба. Исключениями явились Schropp и соавторы (27), которые определили немедленную имплантацию, как процедуру, проводимую между 3-м и 15-м днём (в среднем на 10-й день) после удаления зуба. Так же исключением явились Gomez-Roman и сотрудники (48), которые определили немедленную имплантацию как процедуру, проводимую между 0-ым и 7-м днём после удаления зуба.

Большинство исследований, описывавших отсроченную имплантацию, использовали период отсрочки от 4-х до 8-ми недель после удаления. В работе опубликованной Hammerle and Lang, имплантация была отсрочена на 8 – 14 недель (25). Кроме того, в 3-х работах отсроченную имплантацию рассматривали как процедуру, проводимую между 6-й неделей и 6-м месяцем после удаления (47, 49) и между 1-й неделей и 9-м месяцем (48). Этот разброс указал на отсутствие информированности в интерпретации терминов немедленный, отсроченный и поздний.

Исходя из этого, необходимо ввести более ясные определения установки имплантата, которые базируются на морфологических, пространственных и гистологических изменениях, следующих за удалением зуба и на всеобщей практике вытекающей из клинического опыта.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Несколько исследований сообщили о клинических, рентгенографических изменениях, а так же об изменениях в области костного дефекта, следующих за немедленной или отсроченной имплантацией (таблицы 3 и 4). 10 исследований сообщали о регенерации тканей только после немедленной имплантации (17, 18, 51-53, 57-61). 3 исследования касались только отсроченной имплантации (25, 54, 55). Несколько статей сравнивали немедленную и отсроченную имплантацию (22, 27, 62) или немедленную и позднюю имплантацию (50, 56). Всего 6 статей представили сравнительные данные относительно немедленной, отсроченной и поздней имплантации (10, 24, 26, 47-49). Большинство сравнительных исследований не были рандомизированы по отношению к технике имплантации и технике аугментационных процедур.

Заживление в области немедленной и отсроченной имплантации

За период наблюдений от 1-го года до 4,5 лет не было сообщено о существенном различии в показателях уровня костного гребня (по данным рентгенографии) или в показателях глубины зондирования карманов в участках немедленной, отсроченной или поздней имплантации (10, 22, 48, 50, 56).

Большинство исследований сообщало, что дефекты тканей вокруг имплантатов при немедленной имплантации заживали со статистически достоверным заполнением костью независимо от протокола установки (с погружением имплантата под слизистую оболочку или без погружения) и использованного метода аугментации (51-53, 57-61).

Однако существенно лучшее заполнение костью (5,7 мм против 3,2 мм) и меньшая резорбция костного гребня были отмечены в участках имплантации, где применяли лиофилизированную деминерализованную кость с нерезорбируемыми барьерными мембранами при сравнении с участками, где были использована только нерезорбируемая барьерная мембрана (17). Возражение против этих указанных выше позитивных данных было приведено в исследовании по немедленной имплантации у 15-ти пациентов (18). Значительная костная регенерация наблюдалась в гистологических препаратах только в 3-х из 15-ти тканевых образцов, полученных во время удаления мембраны. Результаты были не лучшими из-за расхождения краёв раны, что приводило к раннему обнажению нерезорбируемых мембран у 10-ти из 15-ти пациентов. В других исследованиях сообщали, что преждевременное открытие нерезорбируемых мембран приводило к уменьшению объёмов восстановленной кости в области дефектов вокруг имплантатов (17, 47, 60). Однако, меньший процент преждевременного открытия мембран наблюдался при использовании коллагеновых мембран (47, 58).

Сообщалось, что дефекты вокруг имплантатов, обнаруженные во время отсроченной установки имплантатов заживают с существенным уменьшением размеров дефекта. При отсутствии процедур аугментации, уменьшение высоты дефекта DH (DH – defect height) было больше в участках без горизонтального дефекта (т.е. пространство вокруг имплантата) по сравнению с участками, где горизонтальные дефекты имели место (3,4 мм против 1,1 мм) (54). Очень успешные результаты касательно уменьшения области дефекта DA (DA – defect area) (от 86% до 97% редукции) были доложены при лечении открытых дефектов с использованием коллагеновых барьерных мембран и неорганического бычьего костного минерала (25, 55).

Сравнение между участками немедленной и отсроченной имплантации выявили тенденцию к большему процентному соотношению редукции DH и DA в области участков отсроченной имплантации (диапазон между исследованиями для DH от 86% до 97%, для DA от 86% до 97%) по сравнению с участками немедленной имплантации (DH от 77% до 95%; DA от 77% до 95%).

Исключением было исследование Schropp и соавторы, в котором редукция DH была сравнительно небольшой: 48% при немедленной и 34% при отсроченной имплантации (27). В большинстве случаев разница между группами для DH и DA не была статистически достоверной (24, 47, 49). Однако, Nemcovsky и коллеги определили статистики достоверно лучшую редукцию DH и DA в участках отсроченной имплантации по сравнению с участками немедленной имплантации (62).

Локальные патологические процессы могут приводить к повреждению одной или нескольких стенок лунки удаляемого зуба с формированием раскрытых дефектов (24, 26, 27, 50, 51). Лунки с раскрытыми дефектами могут не иметь потенциала для полной костной регенерации. Риск отдалённых осложнений может возрастать при немедленной имплантации в такие участки (14).

Однако, несколько статей показали, что костная регенерация может быть достигнута в раскрытых участках, прилегающих к имплантатам, установленным сразу после удаления зубов. Это достигается при использовании различных методик аугментации, включающих нерезорбируемую расширяемую политетрафлюорэтиленовую (e-PTFE) мембрану и деминерализованный лиофилизированный костный аллотрансплантат (51), резорбируемую коллагеновую мембрану и неорганическую бычью кость (24) и собственную кость пациента безо всяких добавок (27, 52).

В сравнительном исследовании значительно большая редукция высоты дефекта была достигнута в открытых участках при отсроченной имплантации при сравнении с немедленной имплантацией (88,8% против 77,4%) (26). Интересно, что ранняя имплантация (немедленная или более ранняя отсроченная) показывали однотипно лучшее закрытие открытых дефектов по сравнению с поздней имплантацией в регенерировавший альвеолярный гребень (24, 26, 47, 49).

Морфология дефектов при ранней имплантации характеризуется наличием 2-х или 3-х интактных костных стенок, тогда как при поздней имплантации имеется тенденция к наличию дефекта одной стенки или к отсутствию дефектов стенок (24). Одно сообщение о том, что 70% 3-х стеночных дефектов связанных с немедленной или ранней отсроченной имплантацией восстанавливались без аугментации, подтверждает высокий потенциал костной регенерации в этих участках (27).

Расположение имплантата относительно стенок лунки представляется как критический детерминант результата регенеративного лечения в области раскрытых участков. Таким образом, имплантаты следует устанавливать правильно в пределах границ лунки для обеспечения максимального количества костных стенок и извлечения пользы из регенерационного потенциала лунки.

Таблица 3 Клинические исследования представляющие клинические и рентгенографические данные о заживлении в области участков немедленной и отсроченной имплантации и сравнивающие немедленную, отсроченную и позднюю установку имплантатов (таблицы 3, 4 и 5 - в отдельном файле)

Когда не сказано особо, то значения были извлечены из данных, содержавшихся в оригинальной статье.

*0=аугментация не проводилась, 1=e-PTFE мембрана, 2=коллагеновая мембрана, 3=аутокость, 4=неорганическая бычья кость, 5=гидроксиапатит, 6=деминерализованная лиофилизированная кость.

** показывае общее число пациентов во всех группах.

SUB= метод погруженной установки имплантата, NSUB= метод непогруженной установки имплантата, ND= отсутствие дефекта, HS= зажившие участки, REC= рецессия, HA= покрытый гидроксиапатитом, MF= обработанный на станке (без покрытия -прим. моё), TPS= напылённый титановой плазмой.

Таблица 4 Клинические исследования, представляющие данные полученные в процессе повторного хирургического вмешательства, об изменениях в ходе заживления костного дефекта вокруг немедленных и отсроченных имплантатов, и сравнение отсроченной имплантации с немедленной и/или поздней имплантацией.

Когда не сказано особо, то значения были извлечены из данных, содержавшихся в оригинальной статье.

*0=аугментация не проводилась, 1=e-PTFE мембрана, 2=коллагеновая мембрана, 3=аутокость, 4=неорганическая бычья кость, 5=гидроксиапатит, 6=деминерализованная лиофилизированная кость.

**показывае общее число пациентов во всех группах.

***показывает статистически достоверное изменение (Р< .05) от исходного значения в группе подвергшейся лечению

AE=протравленный кислотой, MF= обработанный на станке (без покрытия -прим. моё), TPS= напылённый титановой плазмой, HA= покрытый гидроксиапатитом, MTX= микротекстурированный, HW= горизотальная ширина дефекта (мезиодистальная), HD= горизонтальная глубина дефекта (щёчноязычная), VH= вертикальная высота дефекта (апекокорональная), SUB= метод погруженной установки имплантата, HS= зажившие участки, NSUB= метод непогруженной установки имплантата.

Степени долговечности

Восемнадцать исследований были идентифицированы, которые удовлетворяли критериям выбора для данного обзора (таблица 5 (10, 11, 13, 22, 24, 48, 50-54, 56, 61, 63-67)).

Таблица 5 Клинические исследования со сроками наблюдения 1 год или более, сообщающие о степени долговечности немедленных и отсроченных имплантатов и сравнивающие отсроченные и немедленные имплантаты.

Когда не указано особо, подсчёты степеней долговечности были извлечены из данных оригинальных статей.

*Включает данные относительно поздней установки имплантатов

**Показывает общее количество пациентов во всех группах

***Показывает степени долговечности при объединении немедленной и отсроченной установки имплантатов

Поверхности: MF= обработанный на станке (без покрытия -прим. моё); TPS= напылённый титановой плазмой; HA= покрытый гидроксиапатитом; GB= обработанный пескоструйным методом; AE=протравленный кислотой.

Протокол заживления: SUB= метод погруженного заживления; NSUB= метод непогруженного заживления.

CSR= кумулятивная степень долговечности, извлечённая из анализа сатистических таблиц примерной продолжтельности жизни.

Pros = проспективный; Retro= ретроспективный; NG= не дано; NS= не указано

Только 4 исследования включали «открытое» заживление (без погружения имплантата под слизистую оболочку - nonsubmerged healing) после одномоментной имплантации (48, 53, 56, 63). Большинство исследований использовали «закрытое» заживление (с погружением имплантата под слизистую оболочку - submerged healing). При этом варианте требовалась вторая хирургическая процедура для присоединения абатмента. Так как исследование Polizzi и соавторов использовало 5-ти летний период наблюдений 3-х летнего сообщения Grunder и соавторов, только первая из этих 2-х работ была включена в обзор (12, 13). Одиннадцать исследований сообщали о степени долговечности имплантатов, установленных сразу после удаления зуба. Средний период наблюдений в этих исследованиях находился в рамках от 1-го до 5,6 лет (11, 51-53, 56, 61, 63-67). Одно исследование сообщало о степени долговечности отсроченных имплантатов при периоде наблюдения 12 месяцев (54).

Шесть сообщений были идентифицированы как сравнительные исследования. Одно исследование сравнивало немедленную и позднюю имплантацию в среднем после 16 месяцев (50). Остальные 5 исследований сравнивали степень долговечности между немедленной и отсроченной имплантацией (10, 13, 22, 24) и между немедленной, отсроченной и поздней имплантацией (47) при периоде наблюдений от 1-го до 5-ти лет. При сопоставлении данных не было сообщено о статистически достоверном различии в степени долговечности при немедленной, отсроченной и поздней имплантации. Большинство исследований были с короткими периодами наблюдений. Только 4 исследования представляли совокупные данные по долговечности со средним периодом наблюдений от 3-х до 5-ти лет (13, 48, 61, 63).

Так же была проведена группировка исследований в соответствии с типами поверхности имплантатов. Были отобраны 3 исследования, в которых были использованы имплантаты с покрытием из гидроксиапатита (610 имплантатов, степень долговечности от 96,1% до 100%). 8 исследований касались имплантатов с поверхностями без покрытия (620 имплантатов, степень долговечности от 93,6% до 100%). 2 исследования касались имплантатов с покрытием из титановой плазмы (130 имплантатов, степень долговечности 100%).

1 исследование касалось имплантатов с поверхностью подвергнутой пескоструйной обработке и кислотному травлению (124 имплантата, степень долговечности 97,0%). 4 исследования касались имплантатов с комбинированными поверхностями (496 имплантатов, степень долговечности от 89,3% до 99,4%).

Вообще предполагается тенденция, что при краткосрочных наблюдениях в случае немедленной и отсроченной имплантации степени долговечности одинаковы. Кроме того, эти показатели сравнимы с аналогичными показателями при имплантации в полностью восстановленные альвеолярные гребни.

Не имелось сообщений о долгосрочном клиническом успехе немедленной и отсроченной имплантации. Для того чтобы провести всестороннюю оценку клинического успеха немедленной и отсроченной имплантации требуются дополнительные параметры, которые описывают состояние здоровья тканей вокруг имплантатов, функцию ортопедической реконструкции, и эстетические результаты. Таким образом, остаётся неопределенным долговременный успех немедленной и отсроченной имплантации, оцененный этими параметрами.

Управление местными патологическими процессами

Большое количество исследований продемонстрировало, что степень долговечности имплантатов, установленных после удаления зубов с переломами корня, перфорациями и комбинированными эндодонто-периодонтальными проблемами схожа со степенью долговечности имплантатов, установленных в восстановившиеся гребни (68-71). Однако, имплантаты установленные в участки, где зубы были подвержены хроническому периодонтиту, показали немного больший процент неудач (11-13). На сегодня отсутствуют чёткие доказательства относительно влияния местного патологического процесса на успех и долговечность при немедленной имплантации.

Системные антибиотики

В большинстве рецензированных исследований антибиотики широкого спектра действия были использованы при немедленной и отсроченной имплантации (11, 20, 27 50-53, 72). Однако, неизвестно влияние системных антибиотиков на результат лечения. Следовательно, требуются контролируемые исследования.

Костная интеграция при немедленной и отсроченной имплантации

Базовые предпосылки для успешной костной регенерации в участках немедленной и отсроченной имплантации те же самые как при имплантации в восстановившиеся альвеолярные гребни. Кроме того, часто имеется пространство между поверхностью имплантата и стенками лунки, которое должно быть заполнено костью для достижения оптимального результата. Эта костная регенерация зависит от стабилизации изначально сформированного сгустка в данном пространстве. Экспериментальные исследования на животных показали, что решающими факторами стабилизации сгустка является, и расстояние от кости до имплантата, и характеристики поверхности имплантата (73-76). Отсутствие интактных костных стенок может отрицательно повлиять на стабилизацию сгустка и формирование кости. Было показано, что в подобных ситуациях, методики использования барьерных мембран и/или материалов, поддерживающих мембраны, являются эффективными при регенерации кости и позволяют состояться оссеоинтеграции (17, 75).

В интактных лунках критической составляющей дефекта вокруг имплантата является размер горизонтального дефекта (horizontal defect – HD), который является длиннейшим расстоянием в перпендикулярном направлении от поверхности имплантата к стенке лунки (20). Было показано, что вокруг имплантатов с HD 2 мм или менее происходит спонтанная костная регенерация и имеет место оссеоинтеграция, если у имплантата шероховатая поверхность (20, 77-79).

В 2001 году хорошо продуманное исследование оценило 96 экспериментальных мини-имплантатов с покрытием из титановой плазмы у 48 пациентов (78). Половина имплантатов была установлена в лунки удалённых зубов с HD 2 мм или менее. Вторая половина имплантатов была установлена в сформированную кость и служила в качестве контроля. Не было использовано мембран и трансплантатов. Было выполнено первоначальное закрытие мягкими тканями. Оценка имплантатов экспериментальной группы при открытии их через 6 месяцев показало полное заполнение костью первоначальных дефектов. Последующая гистологическая оценка не выявила статистически достоверной разницы между экспериментальными и контрольными участками в процентном отношении костно-имплантационного контакта и в исходном уровне костно-имплантационного контакта между экспериментальными и контрольными участками.
Было показано, что HD превышающие 2 мм не приводят к предсказуемой костной регенерации (20). Однако, возможно достигнуть предсказуемого заполнения костью в таких ситуациях при использовании коллагеновых барьерных мембран и имплантатов с поверхностью подвергнутой пескоструйной обработке и кислотному травлению (79). В эксперименте на животных было показано, что сочетание барьерной мембраны и костного трансплантата увеличивают количество костно-имплантационного контакта при больших HD (74).

КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАНИЯ

Эстетика

Хотя эстетика часто приводится в качестве довода в поддержку немедленной имплантации, не хватает данных относительно эстетических результатов после немедленной установки имплантата (80, 81). Однако, для достижения приемлемых эстетических результатов могут быть полезны дополнительные методики мобилизации лоскутов (55, 58, 82, 83) и увеличения объёма мягких тканей (72, 84-86). Новые методики, включающие немедленную имплантацию без полного погружения имплантата под мягкие ткани (53, 56, 63) и процедуры имплантации без формирования лоскутов (87, 88) нуждаются в дальнейшей оценке в отношении эстетических результатов.
При отсроченной имплантации через некоторое время после удаления зуба регенерация мягких тканей может предоставить возможности для извлечения максимальной пользы из объёма тканей для правильной адаптации лоскута и достижения приемлемой эстетики мягких тканей. Однако, нейтрализацией этого преимущества является резорбция кости и уменьшение размеров гребня. В одном сообщении говорилось, что отсрочка на 3 месяца или более после удаления зуба в переднем отделе верхней челюсти приводила к такому развитию резорбции, что можно было использовать только имплантаты узкого диаметра (65). Следовательно, сроки установки имплантата после удаления зуба могут являться важными для извлечения пользы из регенерации мягких тканей, однако без риска утраты объёма кости из-за резорбции. Данных в поддержку улучшенных результатов в отношении эстетики мягких тканей при отсроченной имплантации недостаточно.

Аугментационные процедуры

Несколько сообщений показали, что методики костной аугментации могут не требоваться, если расстояние между телом имплантата и костными стенками меньше чем 2 мм (78, 89-92). При использовании барьерных мембран раскрытие раны может привести к раннему открытию нерезорбируемых мембран и снизить качество и объём костной регенерации в области дефектов вокруг имплантата (17, 18, 47, 60). Более низкий процент раннего открытия мембран был зафиксирован в исследованиях, где использовались коллагеновые мембраны (47, 58).
Отсроченная установка имплантата на несколько недель после удаления зуба даёт время для регенерации кости, происходящей в области основания и по периферии лунки (32, 33). Таким образом, уменьшаются размеры лунки, и исключается необходимость аугментационных процедур (54). Однако сопутствующая резорбция щёчной стенки может увеличить необходимость в щёчно-язычной аугментации. Имелось интересное наблюдение о более низком проценте раскрытия раны и открытия мембраны при отсроченной имплантации, вне зависимости от типа используемой мембраны (26, 47).

ВЫВОДЫ

Имеется большое количество сообщений на тему немедленной и отсроченной имплантации с периодом наблюдений 12 месяцев или более. Однако, длительных исследований со средним сроком наблюдений от 3-х до 5-ти лет имеется только 4. Большинство исследований были нерандомизированы по отношению к срокам установки и использованным методикам аугментации. Несмотря на эти оговорки, степень долговечности при коротких сроках наблюдений в случае немедленной и отсроченной имплантации является сходной. Более того, степень долговечности при немедленной и отсроченной имплантации представляется сравнимой с этим же показателем при имплантации по обычной методике в восстановившиеся альвеолярные гребни. Исследований относительно заживления в области немедленной имплантации без полного погружения имплантата под мягкие ткани недостаточно. Требуется дальнейшая оценка этого протокола установки.
Как альтернатива немедленной имплантации, отсроченная имплантация имеет несколько преимуществ.

Эти преимущества включают разрешение инфекции в области участка имплантации и увеличение площади и объёма мягких тканей для адаптации лоскута. Однако эти преимущества снижаются за счёт сопутствующей резорбции гребня в щёчно-язычном направлении. Таким образом, 4-8 неделя представляется как оптимальный период для отсрочки установки имплантата, для того чтобы дать возможность регенерации мягких тканей без чрезмерной утраты костного объёма.
Дефекты вокруг имплантатов при немедленной и отсроченной имплантации имеют высокий потенциал для костной регенерации. В участках с HD 2 мм или менее можно ожидать спонтанную костную регенерацию и оссеоинтеграцию, если используют имплантаты с шероховатой поверхностью. В участках с HD более чем 2 мм или если одна или более стенок лунки утрачены, требуются сопутствующие аугментационные процедуры с использованием барьерных мембран и костных трансплантатов. Не имеется выводов, которые можно было бы извлечь из имеющихся данных относительно оптимальной методики костной аугментации в этих ситуациях. Однако, при использовании мембран, резорбируемые мембраны представляются эффективными. Использование этих мембран связано с более низким процентом раскрытия раны и открытия мембраны, чем при использовании нерезорбируемых материалов.

ССЫЛКИ

1. Schulte W, Kleineikenscheidt H, Linder K, Schareyka R. Немедленный имплантат the Tubingen в клинических исследованиях. Dtsch Zahnarztl Zeitschr 1978; 33:348-359.

2. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Способы и показания немедленной установки имплантатов в лунки только что удалённых зубов. Обзор литературы. J. Periodontol 1997; 68: 915-923.

3. Mayfield LJA. Немедленные, отсроченные и поздние погруженные и трансмукозальные имплантаты. В издании под редакцией Lindhe J. Протоколы 3-го Европейского Симпозиума по Пародонтологии: Имплантационная Стоматология. Берлин: Квинтэссенция, 1999:520-534.

4. Lazzara RM Немедленная установка имплантатов в лунки удалённых зубов. Хирургические и реставрационные преимущества. Int J Periodontics Restorative Dent 1989; 9:333-343.

5. Parel SM, Triplett RG. Немедленная имплантация: альтернатива в планировании лечения. Int J Oral Maxillofac Implants 1990; 54:337-345.

6. Werbitt МJ, Goldberg PV: Немедленный имплантат: костное сохранение и костная регенерация. Int J Periodontics Restorative Dent 1992; 12:207-217.

7. Schultz AJ.Направленная тканевая егенерация (GTR) непогруженных имплантатов в лунках только что удалённых зубов. Pract Periodontics Aesthet Dent 1993; 52:59-65.

8. Shanaman RH. Использование направленной тканевой регенерации для содействия образцовой ортопедической установке имплантатов. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;124:256-265.

9. Denissen HW, Kalk W, Veldhuis HB, van Waas MA Анатомический анализ профилактической имплантации. Int J Oral Maxillofac Implants 1993;82:191-196.

10. Watzek G, Haider R, Mensdorff-Pouilly N, Haas R. Немедленная и отсроченная имплантация для полной реставрации челюсти после удаления всех оставшихся зубов: ретроспективное исследование, сравнивающее различные типы немедленной имплантации. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 105:561-567.

11. Rosenquist В, Grenthe В. Немедленная установка имплантатов в лунки удалённых зубов: долговечность имплантатов. Int J Oral Maj1illofac Implants 1996;112:205-209.

12. Grunder U, Polizzi G, Goene R, et al. Объединённый отчёт нескольких центров о перспективном исследовании с периодом наблюдений 3 года относительно немедленной и отсрочено-немедленной установки имплантатов. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 142:210-216.

13. Polizzi G, Grunder U, Goene R, et al. Немедленная и отсроченная установка имплантатов в экстракционные лунки: 5-ти летний отчёт. Clin Implant Dent Relat Res 2000; 22:93-99.

14. Wilson TG, Weber HP. Классификация и терапия участков с недостаточным количеством кости перед дентальной имплантацией. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13:451-459.

15. Becker W, Becker ВЕ, Handelsman M,Ochsenbein C, Albrektsson T. Направленная тканевая регенерация для имплантатов установленных в экстракционные лунки: исследование на собаках. J Periodontol 1991; 62(11):703-709.

16. Wilson TG. Направленная тканевая регенерация вокруг дентальных имплантатов в лунках только что удалённых зубов и в лунках недавно удалённых зубов: начальные наблюдения. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:185-193.

17. Gher МЕ, Quintero G, Assad D, Monaco Е, Richardson AC. Костная трансплантация и направленная костная регенерация для немедленных дентальных имплантатов у человека. J Periodontol 1994; 6:881-991.

18. Augthun М, Yildimir М, Spiekermann H, Biesterfeld S. Заживление костных дефектов при немедленной имплантации с использованием мембранной техники. Int J OraI Maxillofac Implants 1995; 10:421-428.

19. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Установка имплантатов в лунки только что удаленных зубов: ретроспективная оценка 95 немедленных имплантатов при периоде наблюдений от 4 до 7 лет. J Periodontol 1997b; 6811:1110-1116.

20. Wilson TG Jr, Schenk R, Buser D, Cochran D. Имплантаты установленные в лунки только что удалённых зубов: сообщение о гистологических и гистометрических анализах биопсий полученных у человека. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;133:333-341.

21. Block MS, Kent JN. Факторы риска для мягких и твёрдых тканей при внутрикостной имплантации. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:1153-1160.

22. Mensdorff-Pouilly Н, Haas R, Mailath G, Watzek G. Немедленный имплантат: ретроспективное исследование, сравнивающее различные типы немедленной имплантации. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9:571-578.

23. Ogiso М, Tabata T, Lee RR, Borgese D. Отсроченный метод имплантации улучшает закрепление имплантата в кости: сравнение с традиционным методом. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:415-420.

24. Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP. Факторы, влияющие на успех GBR: курение, время установки имплантата, локализация имплантата, качество кости и временная реставрация. J Clin PeriodontoI 1999; 26(10):673-682.

25. Hammerle CH, Lang NP. Одностадийная хирургия, комбинирующая трансмукозальную установку имплантата с направленной костной регенерацией и биорезорбируемыми материалами. Clin Oral ImpIants Res 2001; 12(1):9-18.

26. Nemcovsky CE, Artzi Z. Сравнительное исследование раскрытых щёчных дефектов при немедленной, отсроченной и поздней имплантации с применением коллагеновых мембран на верхней челюсти: клиническое заживление между установкой и вторым этапом хирургического вмешательства. J Periodontol 2002;73(7):754-761.

27. Schropp L, Kostopoulos L, Wenzel A. Сопоставление костного заживления при немедленной и отсроченной установке титановых имплантатов в лунки удалённых зубов: перспективное клиническое исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;182:189-199.

28. Adriaens PA. Сохранение костных участков. В издании под редакцией Lindhe J. Протоколы 3-го Европейского Симпозиума по Пародонтологии: Имплантационная Стоматология. Берлин: Квинтэссенция, 1999:266-280.

29. Huebsch RF, Hansen LS. Патогистологическое исследование ран после удаления зубов у собак. OraI Surg OraI Med Oral Pathol 1969; 282:187-196.

30. Ohta Y. Сравнительные изменения в микроваскуляризации и кости во время заживления при имплантации в лунку удалённого зуба. J Oral Implantol 1993; 193:184-198.

31. Bodner L, Dayan D, Rothchild D, Hammel I. Заживление ран после удаления зубов у крыс лишённых слюноотделения. J Oral Pathol Med 1991; 20:176-178.

32. Amler MH, Johnson PL, Salman I. Гистологическое и гистохимическое исследование заживления альвеолярных лунок у человека в спокойных экстракционных ранах. J Am Dent Assoc 1960; 61:32-44.

33. Boyne PJ. Восстановление кости постэкстракционных альвеол у человека. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966; 21(6):805-813.

34. Amler МH. Временная последовательность тканевой регенерации экстракционных ран у человека. OraI Surg Oral Med Oral Pathol 1969;273:309-318.

35. Evian CI, Rosenberg ES, Cosslet JG, Corn H. Остеогенная активность кости удалённой из заживающих лунок у человека. J Periodontol 1982; 53:81-85.

36. Carlsson GE, Bergman В, Hedegard В. Изменение контура альвеолярного отростка верхней челюсти под иммедиат-протезами. Длительное клиническое и рентгенологическое цефалометрическое исследование на протяжении 5 лет. Acta Odontol Scand 1967;251:45-75.

37. Atwood DA, Coy WA. Клиническое, цефалометрическое и денситометрическое исследование остаточных гребней. J Prosthet Dent 1971; 26:280-295.

38. Johnson K. Исследование изменений размеров происходящих в верхней челюсти после удаления зуба. Часть 1: нормальное заживление. Aust Dent J 1963; 8:428-434.

39. Lekovic V, Kenney ЕВ, Weinlaender М, et al. Подход на основе костной регенерации к поддержанию альвеолярного гребня после удаления зубов. Сообщение о 10 наблюдениях. J Periodontol 1997; 686:563-570.

40. Lekovic V, Camargo PМ, Klokkevold PR, et al. Сохранение альвеолярной кости в экстракционных лунках при использовании биоабсорбируемых мембран. J Periodontol 1998; 69(9): 1044-1049.

41. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos L, Karring T. Костное заживление и изменение контура мягких тканей после удаления одного зуба: 12-ти месячное клиническое и рентгенографическое перспективное исследование. Int J Periodontics Restorative Dent 2003; 23:313-323.

42. Camargo PМ, Lekovic V, Weinlaender М, et al. Влияние биоактивного стекла на изменения размеров альвеолярнго отростка после удаления зубов. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 905:581-586.

43. Iasella JM, Greenwell H, Miller RL, et al. Сравнение сохранения гребня при помощи лиофилизированного костного трансплантата и коллагеновой мембраны с простым удалением зуба для улучшения участка для имплантации: клиническое и гистологическое исследование на людях. J Periodontol 2003; 74:990-999.

44. Johnson K. Исследование изменений размеров происходящих в верхней челюсти после удаления зуба. Aust Dent J 1969; 14:241-244.

45. Lam RV: Изменение контуров альвеолярного отростка после удаления. J Prosthet Dent 1960; 10:25-32.

46. Bartold PМ, Narayanan AS, Schwartz Z, Dean DD, Boyan BD. Биология и физиология пародонта. В книге под редакцией Kornman KS. Основы пародонтологии. Chicago: Quintessence, 1996:61-107.

47. Zitzmann NU, Naef R, Scharer P. Сравнение резорбируемых и нерезорбируемых мембран в комбинации с Bio-Oss для направленной костной регенерации. Int J Oral Maxillofac Implants1997; 12:844-852.

48. Gomez-Roman G, Schulte W, d'Hoedt В, Axman-Krcmar D. Имплантационная система Frialit-2: 5-ти летний клинический опыт при восстановлении одного зуба и при немедленном постэкстракционном применении. Int J Oral Maxillofac Implants 1997; 123:299-309.

49. Zitzmann N, Naef R, Scharer P. Gesteuerte Knochenregeneration und Augmentation in der Implantatchirurgie mit Bio-Oss und Membrantechniken. Dtsch Zahnarztl Zeitschr 1996;51:366-369.

50. Yukna RA. Клиническое сравнение дентальных имплантатов с покрытием из гидроксиапатита установленных в лунки только что удалённых зубов и в восстановившиеся участки. J Periodontol 1991;62:468-472.

51. Gelb DA. Немедленная имплантационная хирургия: 3-х летняя ретроспективная оценка 50-ти последовательных наблюдений. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 8:388-399.

52. Becker W, Becker ВЕ, Polizzi G, Bergstrom C. Аутогенная костная трансплантация в область костных дефектов около имплантатов установленных в лунки только что удалённых зубов у пациентов: перспективное исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 94:389-396.

53. Lang NP, Bragger U, Hammerle CHF. Немедленные трансмукозальные имплантаты, использующие принцип направленной регенерации тканей (GTR). Часть 1. Обоснование, клинические процедуры и 2,5-летние результаты. Clin Oral Implants Res 1994; 5:154-163.

54. Nir-Hadar О, Palmer М, Soskolne WA. Отсроченные немедленные имплантаты: изменения альвеолярной кости во время периода заживления. Clin Oral Implants Res 1998; 9:26- 33.

55. Nemcovsky CE, Artzi Z, Moses O. Поворачиваемый нёбный лоскут в процедурах немедленной имплантации. Клиническая оценка 26 последовательных наблюдений. Clin Oral Implants Res 2000; 11:83-90.

56. Bragger U, Hammerle CHF, Lang NP. Немедленные трансмукозальные имплантаты, использующие принцип направленной регенерации тканей. Часть 2. Исследование поперечных срезов, сравнивающее клинический результат через 1 год после немедленной и после стандартной установки имплантата. Clin Oral Implants Res 1996; 7:268-276.

57. Hammerle CHF, Bragger U, Schmid В, Lang NP. Успешное формирование кости при немедленной трансмукозальной имплантации: клинический отчёт. Int J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:522-530.

58. Nemcovsky CE, Artzi Z. Расщеплённый нёбный лоскут. Часть 1. Хирургический подход для первичного заживления мягких тканей при аугментационных процедурах в области гребня: техника и клинические результаты. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 192:175-181.

59. Rosenquist В, Ahmed М. Немедленное замещение зубов дентальными имплантатами с использованием гомологичных костных мембран для изоляции лунок: клинические и рентгенографические данные. Clin Oral Implants Res 2000;116:572-582.

60. van Steenberghe D, Callens A, Geers L, Jacobs R. Клиническое использование депротеинизированного бычьего костного минерала для костной регенерации в сочетании с немедленной имплантацией. Clin Oral Implants Res 2000; 11:210-216.

61. Goldstein М, Boyan BD, Schwartz Z. Усовершенствованный нёбный лоскут:лоскут на ножке для первичного закрытия имплантатов установленных непосредственно после удаления зуба. Clin Oral Implants Res 2002;13(6):644-650.

62. Nemcovsky CE, Artzi Z, Moses O, Gelertner I. Заживление краевых дефектов около имплантатов, установленных в лунки только что удаленных зубов или через 4-6 недель заживления. Сравнительное исследование. Clin Oral Implants Res 2002;13:410-419.

63. Gomez-Roman G, Kruppenbacher М, Weber Н, Schulte W. Немедленная постэкстракционная установка имплантатов имеющих форму аналогичную форме корня зуба и «ступеньки»: хирургическая процедура и статистический результат через 6 лет. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: 503-513.

64. Ashman A. Немедленное замещение корня зуба: имплантационный цилиндр и синтетическая костная комбинация. J Oral Implantol 1990; 161:28-38.

65. de Wijs FLJA, Cune MS, de Putter C. Отсроченная имплантация в переднем отделе верхней челюсти с использованием IMZ-имплантатов. J Oral Rehabil 1995; 22:319-326.

66. Cosci F, Cosci В. 7-ми летнее ретроспективное исследование 423 немедленных имплантатов. Compend Contin Educ Dent 1997; 18:940-942, 944, 946 passim.

67. Schwartz-Arad D, Grossman Y, Chaushu G. Клиническая эффективность имплантатов установленных в лунки сразу после удаления моляров. J Periodontol 2000; 715 :839-844.

68. Pecora G, Andreana S, Covani U, De Leonardis D, Schifferle RE. Новые направления в хирургической эндодонтии: немедленная имплантация в лунки удалённых зубов. J Endod 1996; 223:135-139.

69. Novaes AВ Jr, Novaes AВ. Немедленные имплантаты установленные в инфицированные участки: клинический отчёт. IntJ Oral Maxillofac Implants 1995;10:609-613.

70. Novaes AВ, Vidigal GM, Novaes AВ, Grisi MFM, Polloni S, Rosa A. Немедленные имплантаты установленные в инфицированные участки: гистоморфометрическое исследование на собаках. lnt J Oral Maxillofac Implants 1998; 13:422-427.

71. Novaes AВ Jr, Marcaccini AМ, Souza SL, Taba M Jr, Grisi MF. Немедленная имплантация в инфицированные пародонтальные участки у собак: гистоморфометрическое исследование контакта имплантат-кость. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 183:391-398.

72. Edel A. Использование соединительно-тканного трансплантата для закрытия немедленного имплантата с окклюзионной мембраной. Clin Oral Implants Res 1995; 6:60-65.

73. Knox R, Caudil1 R, Meffert R. Гистологическая оценка дентальных внутрикостных имплантатов установленных в сформированные хирургически экстракционные дефекты. Int J Periodontics Restorative Dent 1991; 11:365-376.

74. Stentz WC, Mealey BL, Gunsolley JC, Waldrop TC. Эффекты направленной регенерации кости вокруг имплантатов из коммерчески чистого титана и имплантатов с покрытием из гидроксиапатита. Часть 2. Гистологический анализ. J Periodontol 1997; 68(10):933-949.

75. Akimoto K, Becker W, Donath K, Becker ВЕ, Sanchez R. Формирование кости вокруг имплантатов установленных в дефекты с отсутствием стенок. Пробный проект, использующий усиленную e-PTFE мембрану и аутогенные костные трансплантаты. Clin Implant Dent Relat Res 1999;12:98-104.

76. Botticelli D, Berglundh T, Buser D, Lindhe J. Пересмотренная дистанция прыжка: экспериментальное исследование на собаке.Clin Oral Implants Res 2003;141:35-42.

77. Cornelini R. Немедленная трансмукозальная установка имплантата: отчёт о 2-х наблюдениях. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:199-206.

78. Paolantonio М, Dolci М, Scarano A, et al. Немедленная имплантация в лунки удалённых зубов: контролируемое клиническое и гистологическое исследование на человеке. J Periodontol 2001; 7211: 1560-1571.

79. Wilson TG Jr; Carnio J, Schenk R, Cochran D. Немедленные имплантаты покрытые соединительно-тканными мембранами: человеческие биопсии. J Periodontol 2003; 743:402-409.

80. Grunder U. Стабильность топографии слизистой оболочки вокруг имплантатов замещающих один зуб и вокруг соседних зубов: 1-летние результаты. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20:11-17.

81. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada J. Немедленная имплантация и временное протезирование одиночных имплантатов в переднем отделе верхней челюсти: 1-летнее перспективное исследование. Int J Oral Maxillofac Implants 2003; 181:31-39.

82. Becker W, Becker ВЕ. Направленная тканевая регенерация для имплантатов установленных в экстракционные лунки и для имплантационных растрескиваний: хирургические методики и отчёты о клинических случаях. Int J Periodontics Restorative Dent 1990;10:376-391.

83. Hurzeler МВ, Weng D. Улучшение функционального и эстетического результата пародонтальной хирургии при применении принципов пластической хирургии. Int J Periodontics Restorative Dent 1999; 191:3З3.

84. Evian CI, Cutler S. Десневые аутотрансплантаты в качестве эпителиальных барьеров для немедленных имплантатов: отчёты о клинических случаях. J Periodontol 1994; 65:201-210.

85. Chen ST, Dahlin C. Трансплантация соединительной ткани для первичного закрытия экстракционных лунок, в области которых применялась мембранная техника, стимулирующая кость: хирургическая техника и клинические результаты. Int J Periodontics Restorative Dent 1996; 164:348-355.

86. Landsberg CJ. Хирургия герметизирующая лунку комбинированная с немедленной имплантацией: современный подход к восстановлению одного зуба. Int J Periodontics Restorative Dent 1997; 1717:140-149.

87. Schwartz-Arad D, Chaushu G. Немедленная имплантация: процедура без разрезов. J Periodontol 1998; 697:743-750.

88. Rocci A, Martignoni М, Gottlow J. Немедленная нагрузка на верхней челюсти, используя безлоскутную хирургию, имплантаты установленные в предетерминированные позиции и предварительно изготовленные временные реставрации: ретроспективное 3-х летнее клиническое исследование. Clin Implant Dent Relat Res 2003; 5(suppl 1):29-35.

89. Celleti R, Davarpanah М, Etienne D, et al. Направленная тканевая регенерация вокруг дентальных имплантатов в лунках только что удалённых зубов: сравнение e-PTFE мембраны и новой титановой мембраны. Int J Periodontcs Restorative Dent 1994; 143:242-253.

90. Schliephake H, Kracht D. Вертикальное увеличение гребня с использованием полилактических мембран в комбинации с немедленной имплантацией в пародонтально отягощённых экстракционных участках. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:325- 334.

91. Alliot B, Piotrowski B, Marin P, Zahedi. S, Brunel.G. Регенерационные процедуры при использовании немедленных трансмукозальных имплантатов: исследование на животных. Int J Oral Maxillоfac Implants 1999; 146:841-848.

92. Covani U, Cornelini R, Barone A. Щёчно-язычное ремоделирование кости вокруг имплантатов установленных в лунки только что удаленных зубов: серии клинических наблюдений. J Periodontol 2003; 742:268-273.