Forum Implantologicum Volume 8/Issue 2/2012 p. 78-87 Diabetes Effects on Implant Survival, Thomas W. Oates, Guy Huynh-Ba
Сахарный диабет и дентальная имплантация
Резюме
Цель данного обзора - критически оценить научные данные, формирующие наши современные представления о дентальной имплантации у пациентов страдающих сахарным диабетом.
В процессе изучения научной литературы нами было идентифицировано 129 опубликованных исследований, в которых сообщалось о дентальной имплантации у этой категории пациентов. Для дальнейшего анализа было отобрано 17 работ, наиболе полно отвечающих критериям качественной научной публикации.
Количество неинтегрированных имплантатов в этих исследованиях составило от 0% до 14.3%. К сожалению, даже в этих публикациях нет достаточной информации о методах контроля уровня сахара для того, чтобы полученные данные можно было применить в клинической практике. Однако, можно сделать вывод, что повышенный уровень сахара в крови является серьёзным фактором, который может потребовать изменения протокола лечения, но при этом может НЕ БЫТЬ противопоказанием к имплантации.
Введение
Сахарный диабет это – хроническое нарушение обмена веществ, которым по последним данным страдает более 350 млн. человек в мире. Количество больных подчёркивает срочную необходимость максимально полно понять влияние заболевания на организм человека и повысить качество помощи людям, страдающим этим серьёзным нарушением метаболизма. (Danaei et al. 2011). Сахарный диабет долгое время рассматривался, как противопоказание к дентальной имплантации. Однако наше понимание этого вопроса изменилось с 1988 года – года 1-й согласительной конференции NIH по дентальной имплантации.
На всемирном симпозиуме по пародонтологии в 1996 году и в работе Javed&Romanos 2009 года. уже говорили о возможности дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом, систематически контролирующих уровень сахара в крови. В то же время указывалось, что пациентам, не осуществляющим должный гликемический контроль, в проведении имплантации необходимо отказывать.
Принимая во внимание важность научного базиса для лечебного процесса, данный обзор спланирован таким образом, чтобы критически оценить современные научно обоснованные представления о применении дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом.
Важно, что в обзоре рассматривается прямая взаимосвязь сахарного диабета и «выживаемости» имплантатов, а так же рассматривается вопрос об уровне глюкозы крови, в качестве основного критерия тяжести сахарного диабета.
Гликемический контроль
Уровень глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом на протяжении долгого времени является основным критерием, по которому оценивается возможность проведения дентальной имплантации. Это представляется логичным, так как существуют корреляции между уровнем глюкозы в крови и нарушениями в системе кровообращения, как на уровне макроциркуляции, так и на уровне микроциркуляции (Cohen&Horton 2007). Не смотря на то, что существует много методов определения уровня сахара в крови, в настоящее время наиболее часто начинают использовать показатель гликированного гемоглобина A1c (HbA1c). Именно этот показатель считается сегодня наиболее ценным диагностическим и прогностическим критерием при сахарном диабете.
Значение HgA1c показывает % неферментно гликированного гемоглобина A1c в красных кровяных клетках. При анализе этого критерия, принимается во внимание факт, что средний срок циркуляции в крови красных кровяных клеток составляет 60-90 дней. Таким образом, этот показатель отражает «усреднённый глюкозный риск» на протяжении 2-3 месяцев. Увеличение уровня HbA1c прямо коррелирует с тяжестью сахарного диабета и смертностью от него (Boltri et al. 2005). Таким образом, снижение уровня HbA1c является важной терапевтической задачей при лечении сахарного диабета (Wysham 2010). Последние рекомендации в отношении гликемического контроля у пациентов с сахарным диабетом говорят, что этот контроль должен быть очень точным и максимальный уровень HbA1c должен быть в пределах от 6.5% до 7.0% (Rodbard et al. 2009, Standards of Medical Care in Diabetes, 2010).
Функция жевания и диабет
Как известно, заболевания пародонта часто приводят к потере зубов, что особенно выражено у пожилых пациентов (Albandar et al. 1999), которые к тому же подвержены развитию диабета 2-го типа и сопутствующим ему заболеваниям. Логично предположить, что утрата зубов значительно ухудшает здоровье и снижает уровень жизни пожилых пациентов, в особенности страдающих сахарным диабетом (McGrath & Bedi 2001).
Нарушение функции жевания может привести к изменению «пищевого поведения» и стать серьёзной проблемой в лечении таких пациентов и прямо повлиять на уровень сахара в крови (Kawamura et al. 2001, Nuttall et al. 2003, Roumanas et al. 2003, Savoca et al. 2010).
Следовательно, состояние полости рта и восстановление зубных рядов должны рассматриваться, как важный фактор в общем контексте лечения пациентов с сахарным диабетом (Quandt et al. 2009).
Пациенты с сахарным диабетом, которые не проводят контроль уровня глюкозы в крови, как правило, более других страдают из-за потери зубов.
Сахарный диабет и метаболизм кости
«Выживаемость» дентального имплантата в первую очередь зависит от его успешной оссеоинтеграции. В дальнейшем, после изготовления реставрации для «выживаемости» имплантата первостепенное значение приобретает процесс адекватного ремоделирования кости. Именно этот процесс обеспечивает долговременную стабильность имплантата. Известно, что в ответ на функциональную нагрузку, которая передаётся через имплантат в окружающую кость, в ней происходят непрерывные физиологические адаптационные процессы. Существет предположение, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом, изменение метаболизма кости может негативно сказаться на «выживаемости» имплантата, как на этапе его оссеоинтеграции, так и в процессе функционирования ортопедической реставрации.
Диабет 1-го и 2-го типа исследователи считают одной из причин нарушения физиологических процессов в костной ткани. Несколько недавних мета-анализов клинических исследований установили прямую связь между диабетом 2-го типа и увеличением переломов костей. Однако, связи между уровнями HbA1c и увеличением переломов установлено не было (Janghorbani et al. 2006, Vestergaard 2007, Asano et al. 2008). Эти выводы согласуются с выводами нескольких других исследований, посвящённых изучению сахарного диабета 2-го типа, которые не выявили связи между плотностью кости и уровнем HbA1c (Janghorbani et al. 2006, Asano e al. 2008).
Следовательно, насколько важен этот показатель, как критерий риска имплантации, ещё предстоит установить.
Сахарный диабет и интеграция имплантатов
Поскольку фундаментальные научные вопросы о влиянии сахарного диабета на метаболизм кости остаются открытыми, то нам, следует рассматривать отдельный практический вопрос о влиянии диабета на результаты дентальной имплантации.
Анализ литературы выявил 17 масштабных исследований, посвященных данной проблеме. Многие из этих работ часто цитируются в поддержку мнения, что сахарный диабет является относительным противопоказанием для дентальной имплантации. Большинство из этих работ (13 из 17) указывает, что гликемический контроль является критически важным для успеха дентальной имплантации у пациентов с диабетом (Табл.1). Надо почеркнуть, что даже в этих работах полных данных о гликемическом контроле нет.
Таблица 1
13 Исследований с частичными данными о гликемическом контроле
Перевод информации из таблицы 1
13 исследований с частичной информацией о гликемическом контроле:
Во все 13 исследований были включены пациенты, которые контролировали уровень глюкозы в крови. Это являлось обязательным условием для принятия решения о проведении дентальной имплантации.
В 9 из 13-ти исследований авторы не представили количественных данных гликемического контроля.
В 4-х исследованиях, которые документировали данные гликемического контроля, было отмечено, что возможно не все пациенты контролировали уровень глюкозы адекватно. В этих 4-х исследованиях имелась существенная вариабельность в оценке документации о показателях уровня глюкозы. Это не даёт ясного представления о том, как интерпретировать выводы исследований в клинической практике (Kapur et al. 1998, Olson et al. 2000, Abdulwassie & Dhanrajani 2002, Peled et al. 2003) .
количество неинтегрированных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом существенно варьировало – от 0% до 14,3% (Рис. 1).
количество пациентов, у которых был неинтегрирован хотя бы один имплантат, также широко варьировало – от 0% до31,3% (Рис 2)
Работа с литературой также выявила, что в 4 из 17 исследований пациенты были разделены по признаку "качества гликемического конроля". Пациенты с плохим гликемическим контролем были выделены и отдельную группу. (Табл. 2).
В противовес исследованиям, в которых не была учтена эта методологическая деталь, в этих 4-х исследованиях неудачи имплантации составили от 0% до 4,1% (Табл. 2). Эти 4 публикации расширили наше понимание о влияние диабета на результаты дентальной имплантации у пациентов с не очень хорошим и откровенно плохим гликемическим контролем, а также дали дополнительную информацию о предоставлении гарантий на лечение в таких клинических случаях (Dowell et al. 2007, Tawill et al. 2008, Turkyilmaz 2010, Khandelwal 2011).
Далее мы более подробно остановимся, именно, на этих 4-х исследованиях:
В первом из этих исследований оценивали процесс восстановления тканей на протяжении 4-х месяцев после операции имплантации. Важно, что это выдающееся исследование было проведено таким образом, что во время операции имплантации некоторые пациенты имели уровень HbA1c до 12%, а на протяжении следующих 4 месяцев, т.е. периода оссеоинтеграции, у некоторых пациентов уровень HbA1c достигал 13,8% (Dowell et al. 2007, Oates et al. 2009).
В итоге в материал этого исследования было включено 25 пациентов, включая 12 пациентов (17 имплантатов), которым гликемический контроль не проводился на должном уровне. Эта группа пациентов имела уровень HbA1c от 8.1% до 10.0%. Так же в этой группе было 3 пациента (4 имплантата) с уровнем HbA1c выше 10.0%.
Гипотетически метаболизм кости у пациентов с сахарным диабетом может иметь неодинаковые изменения на ранних этапах после установки имплантата и в процессе последующей функции дентальной реставрации. Данное исследование было сфокусировано на изучении влияния заболевания на регенерацию тканей на ранних этапах после имплантации, т.е. до протезирования.
Это исследование не выявило отрицательных исходов имплантации на протяжении 4-х месяцев периода заживления после операции.
Однако, также как и в исследованиях на животных, изучавших влияние гипергликемии на костный метаболизм, данное исследование выявило существенный риск для нормальной интеграции имплантата в прямой зависимости от уровня HbA1c (Oates et al. 2009). Точнее говоря, замедление интеграции имплантатов было идентифицировано у пациентов с уровнем HbA1c выше 8.0%, но не у пациентов с более низкими цифрами этого показателя. Надо сказать, что увеличение HbA1c выше 8% также повышает риск развития многих заболеваний, сопровождающих сахарный диабет (Cohen&Horton 2007).
Данное исследование показало, что влияние гипергликемии на интеграцию имплантатов существенно. Однако эта проблема была успешно решена при помощи увеличения периода между установкой имплантата и введением его в окклюзионную функцию с 2-х до 4-х месяцев. Необходимо ещё раз подчеркнуть, что данное исследование не оценивало результаты лечения на протяжении сколько-нибудь длительного времени после завершения протезирования.
Во втором исследовании 45-ти пациентам с сахарным диабетом, имеющим на момент операции HbA1c не выше 7.21%, было установлено 225 имплантатов. Срок наблюдения за пациентами составил от 1 года до 12 лет (Tawil et al. 2008). На протяжении периода наблюдения уровень HbA1c у этих пациентов менялся. Однако, как часто проводилась оценка этого показателя, не сообщается. Уровень HbA1c у 44 пациентов достигал 9.0%. У одного пациента этот показатель превысил 9.0%. Этому пациенту было установлено 11 имплантатов. Из этих 11 имплантатов только один не был оссеоинтегрирован. Если рассматривать этот отдельно взятый случай, то может создаться впечатление, что уровень неудач достаточно высок – 9.1%. Однако, если рассматривать этого пациента в общей группе из 22 пациентов, гликемический контроль которым на протяжении периода наблюдения проводился на посредственном уровне, общий показатель неудач имплантации составляет 3.9%.
Поскольку все пациенты в этом исследовании в начале лечения имели показатель HbA1c менее 7.2%, а изменения и длительность изменений этого показателя остаются неизвестными, уместно считать, что общий показатель неудач имплантации в данном исследовании составляет 2.9% .
Однако, данное исследование имеет некоторые недостатки. Не указано когда в процессе наблюдения у пациентов определяли уровни HbA1c и в какие сроки были диагностированы случаи дезинтеграции имплантатов. Так же не установлено статистически значимой взаимосвязи между «выживаемостью» имплантатов и уровнями HbA1c. Несмотря на это, сделан интересный вывод, что HbA1c это – самый достоверный фактор, влияющий на показатель осложнений имплантации. Возможно, данное заключение основано на результатах наблюдения за одним из пациентов, которому было установлено 11 имплантатов. Однако, количество пациентов и недостатки указанные выше снижают ценность такой интерпретации.
Третье из этих 4-х исследований представляет собой недавно опубликованное проспективное наблюдение за 10 пациентами с сахарным диабетом, которым были установлены дентальные имплантаты. У 4 пациентов из этой группы уровень HbA1c находился между 8.1% и 10.0%. В данном исследовании «выживаемость» имплантатов оценивалась через 1 год после установки реставрации. Не было отмечено ни одного случая дезинтеграции имплантатов. Исходя их этих данных, можно предположить, что нагрузка на имплантаты не снижает успех лечения в ближайшие сроки после протезирования в данной популяции пациентов (Turkyilmaz 2010).
Последнее из этих 4-х очень интересных исследований сообщает о краткосрочном (4 месяца) периоде наблюдения за 24 пациентами с сахарным диабетом, которым были установлены имплантаты. При этом все пациенты входили в группу пациентов с плохим гликемическим контролем. Это исследование имеет преимущество перед другими в том, что имплантация изначально планировалась у пациентов с плохим гликемическим контролем. Показатель HbA1c у пациентов в этом исследовании составил от 7.5 до 12.5% со средним показателем 9.5% на протяжении 4-х месяцев наблюдения. Сообщается об одном случае дезинтеграции имплантата за период 4 месяца после операции. Таким образом, можно говорить о 2% неудач имплантации у пациентов этой группы риска.
Нам очень важно осознать, что многие результаты этих исследований имеют ограничения для клинической интерпретации. Это затрудняет их использование для разработки клинических руководств по имплантации у пациентов с сахарным диабетом - руководств, основанных на принципах Доказательной Медицины.
Кроме того, только в 5 из вышеупомянутых 17 исследований был проведён сравнительный контроль с популяцией пациентов, не страдающих сахарным диабетом (рис.3). Необходимо отметить, что выводы из этих 5 исследований также не демонстрируют значительной разницы в отрицательных исходах имплантации между группой пациентов с сахарным диабетом (от 0 до 7.8%) и группой здоровых пациентов (от 0 до 6.8%).
Всё вышеизложенное говорит о том, что ещё несколько исследований последнего времени, в которых использовали усовершенствованные параметры гликемического контроля, поддерживают использование дентальных имплантатов у пациентов с сахарным диабетом и говорят о незначительном увеличении риска отрицательного исхода вне зависимости от гликемического статуса.
Важно отметить, что эти исследования были запланированы для оценки взаимосвязи повышенного уровня глюкозы крови и «выживаемости» имплантатов. Также важно отметить, что выводы этих исследований должны рассматриваться только как предварительные, так как они включают относительно малое число пациентов с сахарным диабетом, и дают очень ограниченную информацию о влиянии этого заболевания на «выживаемость» имплантатов в долгосрочной перспективе.
Кроме того в будущих исследованиях важно рассматривать влияние таких факторов как технологические особенности конструкции имплантатов и особые протоколы лечения для повышения показателя «выживаемости» имплантатов у пациентов, страдающих сахарным диабетом.
Обобщённые показатели неудач имплантации в проанализированных исследованиях представлены в таблицах 1 и 2. Эти данные показывают едва уловимую разницу в показателях неудач имплантации у пациентов с сахарным диабетом (от 2.2% до 6.4%) и у пациентов, не имеющих этого заболевания (от 1.8% до 5.6%).
Заключение
Здоровье полости рта обеспечивает возможность полноценного питания и является составной частью общего здоровья человека. Хронические заболевания, в частности сахарный диабет, проявляются в полости рта и могут вести к нарушениям функции полости рта. Эти нарушения могут значительно осложнять лечение пациентов с сахарным диабетом (Touger-Decker&Mobley 2003). С медицинской точки зрения, не вызывает сомнения, что поддержание нормального уровня глюкозы в крови является исключительно важным для минимизации сопутствующих диабету заболеваний и осложнений. Существует предположение, что восстановление зубных рядов и полноценного жевания может способствовать поддержанию нормального уровня глюкозы в крови.
Таким образом, при сахарном диабете, сопровождающемся патологическими изменениями в полости рта и утратой зубов, изготовление реставраций зубного ряда с использованием имплантатов может стать важным вкладом в восстановление общего здоровья пациента.
Основываясь на опубликованных исследованиях, можно утверждать, что нет достоверных клинических данных в поддержку мнения о существенном увеличении риска неудач дентальной имплантации у пациентов с сахарным диабетом даже при недостаточно хорошем гликемическом контроле. Данные последних исследований свидетельствуют в пользу использования дентальных имплантатов у пациентов с определённым повышенным уровнем сахара крови даже при недостаточно хорошем гликемическом контроле.
Хотя эти данные ведут к изменению традиционного мнения о стоматологической реабилитации пациентов с сахарным диабетом, требуется очень внимательное рассмотрение риска и преимуществ дентальной имплантации для таких пациентов. Кроме того необходимо понимать, что наше современное знание о влиянии сахарного диабета на метаболизм костной ткани и, тем более, на результаты дентальной имплантации далеко не полные.
Авторы:
Dr. Thomas W. Oates, DMD, PhD профессор, заместитель руководителя кафедры пародонтолгии в научном центре здоровья Техасского Университета в Сан- Антонио (UTHSCSA) http://www.uthscsa.edu/, заместитель декана по клиническим исследованиям в стоматологической школе UTHSCSA. Полная резедентура по общей практике (в США - последипломная больничная подготовка врачей, предусматривающая специализацию в течение одного года интерном и в течение 3-5 лет резидентом - прим. пер.), степень доктора стоматологии DMD с сертификатом по пародонтологии университета штата Пенсильвания, диссертация доктора наук (Ph.D.) по биохимии и молекулярной биофизике университета содружества Вирджнии
Область научных интересов - взаимосвязь здоровья полости рта и общего здоровья человека, современные достижения в реабилитации пациентов с сахарным диабетом.
Dr. Guy Huynh-Ba с 2009 года доцент на кафедре пародонтологии в научном центре здоровья Техасского Университета в Сан-Антонио (UTHSCSA). Степень доктора хирургической стоматологии DDS в 1999 году в университете Женевы, Швейцария, полная резедентура по пародонтологии в 2005 году в университете г. Берн, Швейцария. Швейцарский и Европейский сертификат по пародонтологии в 2007 году и степень магистра пародонтологии в 2008 году. Область научных интересов - дентальная имплантология и костная регенерация
Да, вот еще...: Импакт-фактор англоязычных журналов по стоматологии за 2011 г.- по материалам Forum Implantologicum, v.8/Issue2/2012
