Forum Implantologicum v.9, #2, 2013, p.96-101: Implant-Overdentures for the Elderly Edentulous Patient
Полные съёмные реставрации зубных рядов с опорой на имплантаты у пожилых пациентов
Prof. Dr. Frauke Muller – профессор, заведующая кафедрой гериатрической стоматологии и съёмного протезирования зубных рядов университета г. Женева (Швейцария). Prof. Muller закончила стоматологический факультет университета г. Бонн (Германия); работала на кафедре протезирования г. Майнц (Германия); работала по исследовательской программе в области геронтостоматологии в госпитале медицинского колледжа г. Лондон (Великобритания); в 2013 г. была отмечена Международной Ассоциацией Стоматологических Исследований (IADR) как выдающийся учёный в области исследований по проблемам геронтостоматологии. Научную деятельность осуществляет в области геронтостоматологии, функциональных исследований полости рта, а также в области традиционного полного съёмного протезирования и полного съёмного протезирования на имплантатах. Профессор Мюллер является председателем комитета ITI по предоставлению грантов на обучение молодым специалистам и является членом совета директоров ITI.
Dr. Martin Schimmel – работал в университете г. Лейпциг (Германия), а также в частных клиниках Германии и Великобритании. Старший лектор кафедры геронтостоматологии и съёмного протезирования университета г. Женева с 2006 года. Номинирован на должность приват-доцента в 2012 году. Работает в комитете по научным исследованиям в области геронтостоматологии IADR. Является председателем научного комитета Швейцарской Стоматологической Ассоциации по вопросам оказания стоматологической помощи инвалидам и людям старшего возраста. Основные исследовательские интересы: геронтостоматология, съёмное протезирование, паллиативная помощь и физиология полости рта. Привелегированный член ITI (Fellow) c 2012 года.
Введение
Дентальная имплантация стала неотъемлемой частью реконструкции зубных рядов, и количество устанавливаемых имплантатов неуклонно растёт. Для замены утраченных зубов по приблизительным подсчётам ежегодно в мире устанавливают около 6 000 000 имплантатов. Операции подобного рода в основном проводят пациентам зрелого и раннего пожилого возраста. Экономический рост и совершенствование технологий почти во всех областях нашей жизни привели к формированию высоких запросов со стороны пациентов, которые всё чаще требуют от врачей изготовления высококачественных и высокоэстетичных дентальных реставраций.
С увеличением знаний о биологической и физиологической ценности естественных зубов повысились и требования к дентальным реставрациям. По современным представлениям реставрация зубного рядая должна максимально сохранять ткани оставшихся естественных зубов и минимизировать отрицательные эффекты съемных дентальных реконструкций.
Несмотря на высокую стоимость и физиологические ограничения, лечение с использованием дентальных имплантатов может удовлетворить высокие ожидания современных пациентов - людей, родившихся в послевоенное время в период т.н. «бума рождаемости» (1945-1964 в Европе и США).
Прогресс в области медицинского материаловедения, совершенствование дизайна имплантатов и хирургических методик их установки, методов трансплантации кости и аугментации альвеолярного гребня дали возможность изготавливать несъёмные реставрации почти всем пациентам с полной адентией, если они готовы к финансовым затратам, располагают временем и осознают необходимые требования лечения.
Пациенты т.н. 4-й возрастной группы (старше 85 лет) , которых также называют «самыми взрослыми», имеют очень существенные особенности соматологической реабилитации. Этот непрерывно растущий сегмент населения требует специфических лечебных подходов.
Несмотря на то, что существует тенденция к удалению зубов во всё более старшем возрасте, полная адентия в этой возрастной группе по сей день высока. В Швейцарии более 80% пациентов в возрасте 85 лет и старше пользуются съёмными реставрациями зубных рядов, из которых почти половина это – полные съёмные протезы (Zitzmann et al.2008).
Этот период жизни людей характеризуется выраженным общим физиологическим старением, которое является прогрессирующим и необратимым. Как известно, после 35 лет данному процессу подвержены все физиологические функции организма, которые ежегодно снижаются приблизительно на 1%. В "самом взрослом" возрасте усиливаются хронические болезни и общее физическое ослабление, из-за чего возрастает потребность в медикаментозной и общей медицинской поддержке таких пациентов (MacEntee et al. 2011). В ежедневной жизни у таких людей зачастую доминируют плохое общее физическое самочувствие, когнитивные нарушения и/или ограничение подвижности. При этом они перестают уделять должное внимание здоровью полости рта и проводить необходимые гигиенические процедуры.
Вообще, психологическое здоровье людей с возрастом становится менее подвержено эмоциональным подъёмам и спадам. Люди в пожилом возрасте становятся менее требовательны к действительности и в большей степени мирятся с апломбом окружающих их более молодых людей (Stone et al. 2010).
Концепции реконструктивного лечения
Съёмные реставрации зубных рядов для пожилых пациентов должны соответствовать возрастным изменениям оро-фациальной системы (Budtz-Jorgensen 1996 in Holm-Pedersen&Loe (eds.) Textbook in Geriatric Dentistry 2 ed. Copenhagen: Munksgaard)
Ослабление связок височно-нижнечелюстных суставов и атрофия головок суставных отростков нижней челюсти влекут за собой необходимость изготовления реставраций с наклоном бугров зубов более чем на 20 градусов. Проблема снижения контроля движений в целом ведёт к снижению точности траектории движений нижней челюсти при закрытии рта. Эту проблему помогает решить использование окклюзионной концепции «свобода в центре» (freedom-in-centric). Ослабление зрения и тактильной чувствительности у пациентов требуют повышенного внимания к полировке реставраций. Тщательно отполированная реставрация препятствует появлению ниш для ретенции пищи и зубного налёта (Muller&Schimmel 2010).
Полные съёмные реставрации удерживаются в полости рта за счёт трех факторов: физиологической вакуумной адгезии, окклюзии и мышечного контроля. Мышечный контроль приобретает первостепенное значение в случаях, когда анатомические условия для ретенции реставрации неблагоприятны и/или имеет место дефицит слюны для достижения физиологической вакуумной ретенции. С возрастом мышечная координация ухудшается и значительно изменяется иннервация тканей. Исчезают отдельные нейромоторные единицы. Их функцию берут на себя соседние мотонейроны. Кроме того, с возрастом порог восприятия механических стимулов из полости рта изменяется. Это ограничивает афферентную информацию, необходимую для мышечного контроля дентальной реставрации. Эти возрастные изменения часто препятствуют удовлетворительной функции полных съёмных реставраций зубных рядов (Arora et al. 2005).
Нарушение контроля движений особенно выражено у пациентов с когнитивными расстройствами. Они перестают пользоваться даже очень хорошими съёмными реставрациями. Чем ниже баллы по шкале MMSE -Mini-Mental State Examination, тем реже пациенты пользуются съёмными реставрациями зубных рядов (Taji et al. 2005).
Дополнительная ретенция съёмных реставраций может быть достигнута с помощью дентальных имплантатов. Это не только улучшает контроль за ней со стороны пациента, но также спосособствует лучшей адаптации пациента к новой реставрации, если возникает необходимость в замене старой (Muller&Haase-Sander 1993).
Говоря вообще, дентальные реставрации для пожилых пациентов должны соответствовать следующим требованиям:
Преимущества съёмных реставраций с фиксацией на имплантатах
Преимущества полных съёмных нижних реставраций с опорой на имплантаты хорошо документированы в литературе, хотя не все опубликованные исследования являются пациенто-центрическими (Feine et al. 2002).
Для более молодых пациентов улучшение ретенции съёмной реставрации представляет собой существенное улучшение их психологического состояния, так как их основной страх это — потеря фиксации протеза в социальных ситуациях. Нарушение душевного равновесия таких пациентов из-за плохой фиксации протеза часто приводит их к социальной дезадаптации.
Доказано, что улучшение ретенции реставраций за счет имплантатов способствует улучшению интимных аспектов жизни пациентов (Heydecke et al. 2005).
Пожилых пациентов привлекает улучшение функции съёмных реставраций за счёт их лучшей ретенции и, как следствие, повышения качества жизни, так как на закате жизни одно из основных удовольствий - это питание и общение за столом (Walton&MacEntee 2005).
Ещё одним мотивирующим фактором является то, что уставновка имплантатов замедляет естественную атрофию кости. Этот факт хорошо документирован (Roccuzzo et al. 2012). Однако, надо учитывать, что возросшая эффективность жевания и усилие, которое развивает пациент при пережёвывании пищи, могут привести к ускоренной резорбции кости в дистальных отделах альвеолярного гребня, если движение съёмной реставрации с опорой на имплантаты имеет ось вращения, проходящую через дистальные абатменты (de Jong et al. 2010).
Несмотря на то, что стабилизация полных съёмных реставраций при помощи имплантатов у пожилых пациентов очень желательна и способствует увеличению эффективности жевания, положительный эффект общей реабилитации пациента не будет достигут только за счёт этого очень сложного протезирования (Moynihan 2005). Привычки, предпочтения в еде, культура питания, искусство приготовления пищи, общее здоровье и подвижность пациента, финансы, когнитивные способности и, кроме всего прочего, аппетит определяют т.н. «пищевое поведение».
В недавнем рандомизированном контролируемом клиническом исследовании Feine и её коллеги провели лечение 255 пациентов с полной адентией. Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-й -127 пациентам были изготовлены традиционные полные съёмные нижние и верхние реставрации. Во второй группе 128 пациентам были изготовлены нижние реставрации типа over-denture с опорой на 2 имплантата (Awad et al 2012) и традиционные полные съёмные реставрации верхнего зубного ряда. После 1-го года наблюдений было оценено поступление в организм пациентов клетчатки, макро и микроэлементов, а также общее поступление калорий. Полученные результаты подтвердили результаты более ранних иследований, что установка имплантатов недостаточна для улучшения качества потребления пищи. Для изменения пищевых привычек, которые постепенно формировались по мере снижения жевательной эффективности из-за потери зубов, необходимо целенаправленное вмешательство диетолога (Ellis et al 2010).
Недостаточное или неправильное питание, а также плохое усвоение питательных веществ широко распространено среди пожилых пациентов. Борьба с потерей веса является одной из ключевых проблем в гериатрической помощи. Было проведено одно продолжительное научное наблюдение за 470 госпитализированными пациентами со средним возрастом 81,5 лет. Период наблюдения составил 4,2 года. Результаты ясно показали, что индекс BMI равный 28 или выше коррелирует со снижением смертности и заболеваемости в этой возрастной группе (Weiss et al. 2008). Интуитивно кажется, что повышение жевательной эффективности является предпосылкой для здорового и полноценного питания и может способствовать повышению BMI, если осознанно сочетается с правильной диетой.
Принципы лечения при использовании полных съёмных реставраций overdentures с фиксацией на имплантатах
Реставрации over-denture нижнего зубного ряда
Даже скрупулёзная оценка специализированной литературы не даёт возможности рекомендовать точное количество имплантатов для реставрации over-denture при восстановлении нижнего зубного ряда в случае полной адентии (Klemetti 2008).
В тщательном RCT 2009 года, проведённом Meijer и соавторами, были изучены результаты использования балочных съёмных реставраций при полной адентии нижней челюсти. В этом испытании 60 близких по возрасту пациентов были распределены по принципу рандомизации на 2 группы. В одной группе пациентам было установлено по 2 имплантата, в другой - по 4. Пациентов обеих групп наблюдали 10 лет. Оценивали рентгенографические и клинические параметры, удовлетворённость пациентов, а также сложность поддерживающего ухода за реставрациями. Результаты испытания не выявили никаих различий среди пациентов обеих групп.
Однако при анализе объёма атрофии кости в дистальных отделах альвеолярной части нижней челюсти была установлена значительно большая атрофия у пациентов в группе с 2-мя имплантатами (de Jong et al.2010).
По всей видимости это явление не зависит от степени утраты кости в области имплантатов, а связано с большим давлением базиса реставрации на подлежащую кость под действием жевательной нагрузки. По-видимому, у более молодых пациентов, когда атрофия жевательных мышц еще не имеет клинического значения, или при наличии полноценных антагонистов предпочтительно устанавливать 4 имплантата в области клыков и 2-х премоляров. Рекомендуется даже устанавливать имплантаты более дистально, для того чтобы увеличить площадь опоры, но часто высота реставрации не позволяет разместить супраструктуры. Кроме того, часто возникает перелом реставраций при таком дистальном расположени опор. Однако этих переломов можно избежать, если для фрезерования титановых балок будут использованы технологии CAD/CAM последнего поколения.
Увеличение окклюзионной нагрузки при использовании нижней реставрации over-denture с фиксацией на имплантатах может влиять на атрофию альвеолярного гребня верхней челюсти. Tymstra et al. показали, что при использовании нижних реставраций over-denture с опорой как на 2, так и на 4 имплантата через 10 лет резорбция переднего отдела альвеолярного гребня верхней челюсти была существенной. В то время как при использовании обычных полных нижних съёмных реставраций (контрольная группа пациентов) резорбция переднего отдела альвеолярного гребня верхней челюсти была несущественной (Tymstra et al. 2011).
По-видимому, вне зависимости от количества установленных имплантатов, целесообразна частая перебазировка реставраций для того, чтобы избежать антериоризации окклюзии и/или обязательная перебазировка нижней реставрации, когда в ней возникает необходимость.
В специализированной литературе предлагалось также использовать и 3 имплантата для удержания нижней реставрации over-denture. По нашему мнению, использование этой концепции имеет смысл только в случае, если передний отдел альвеолярного гребня имеет выраженную форму заострённой дуги. В такой ситуации использование только 2-х имплантатов в области клыков приведёт к консольному позиционированию нижних резцов. В этом случае дополнительный передний абатмент мог бы быть полезным в качестве ещё одной фиксирующей опоры. Однако, мы не рекомендуем добавлять удерживающий аттачмент в такой ситуации, так как возрастает усталостное напряжение конструкции, что в итоге приведёт к её перелому за счет действия жевательной нагрузки, которая передаётся с дистального балансирующего отдела базиса реставрации.
Учитывая ограниченный бюджет государственного здравоохранения, был поднят вопрос о возможности использования только одного имплантата, установленного по срединной линии, для ретенции полной съёмной нижней реставрации. Действительно, рандомизированное контролируемое испытание 2-х групп пациентов с полной адентией, в одной из которых пациетам был установлен 1 имплантат, а в другой - 2, показало большую удовлетворённость пациентов проведённым лечением в обеих группах (Walton et al. 2009).
Однако, уже через 12 месяцев наблюдения при контрольных осмотрах 5 пациентов из 42 в группе с одним имплантатом изменили своё отношение на отрицательное, перейдя в негативную половину оценочной шкалы VAS.
На первый взгляд кажется, что при использовании такой концепции лечения выживаемость имплантатов превосходна. Однако, долгосрочных наблюдений по этому вопросу не имеется (El-Sheikh et al. 2012, Harder et al. 2011) В некоторых исследованиях сообщалось о частом переломе самих реставраций, но эти данные не нашли подтверждения (Gonda et al. 2010, Harder et al. 2011 )
Следует помнить, что в области срединного шва нижней челюсти часто проходит срединный язычный канал нижней челюсти с кровеносными сосудами и нервами. Это требует дополнительного внимания в процессе установки имплантатов (Oettle et al. 2013).
Реставрации over-denture верхнего зубного ряда
Слизистая оболочка твёрдого неба имеет существенно большую упругость по сравнению со слизистой оболочкой альвеолярного гребня нижней челюсти. Поэтому мы не рекомендуем устанавливать 2 имплантата для поддержки реставрации over-denture при воссоздании верхнего зубного ряда. В такой клинической ситуации реставрация быстро начинает балансировать вокруг появившейся оси вращения на этих 2-х имплантатах, что приводит к необходимости частой перебазировки реставрации. Следовательно, мы рекомендуем устанавливать минимум 4 имплантата для того, чтобы можно было создать подковообразную конструкцию без закрытия твёрдого нёба. В таких случаях имплантаты устанавливают в области клыков и в области максимально близкой к центру жевания. При этом их располагают как можно мезиальнее по отношению к пазухе верхней челюсти. Таким образом стараются избежать дополнительных хирургических процедур (Рис.1).
Рис.1 4 имплантата в области клыков и 1-х премоляров позволяют создать реставрацию типа "подковы" без закрытия твёрдого нёба базисом. Переход базиса реставрации в ткани твёрдого нёба способствует лучшей адаптации для языка, если этот переход выполнен из сплава хрома.
Такие принципы лечения обеспечивают свободу в зоне фонетики, которая в ином случае нарушается за счёт нахождения в этой зоне значительного массива супраструктуры. Кроме того, нёбо остаётся свободным от базиса реставрации, что в свою очередь даёт возможность сохранить естественные ощущения при приёме пищи и при фонетике.
Небольшой по глубине (0.5 мм) перекат, созданный в базисе реставрации, помогает предотвратить ретенцию пищи под протезом. Переход нёбной части базиса реставрации в слизистую оболочку твёрдого нёба следует выполнять их хромового сплава. Это позволяет создать плавный переход от естественных тканей к искусственным. В отличии от нёбной дуги бюгельных протезов этот металлический участок располагается в той зоне нёба, где язык контактирует с металлом в состоянии физиологического покоя. Следовательно представляется важным избегать участков в конструкции реставрации, которые могли бы стать причиной формирования патологических рефлексов для языка.
Системы аттачментов
Отметим ещё раз, что в специализированной литературе нет достоверных данных о преимуществах какого-либо одного вида аттачментов для реставраций over-denture с фиксацией на имплантатах. Тем не менее недавний систематический обзор, выполненный Andreiotelli и соавторами в 2010 году, суммировал преимущества и неудобства использования наиболее известных систем аттачментов, используемых для этих целей
Хотя балочные аттачменты требуют большего вертикального пространства в полости рта и изготовление их дороже, они обеспечивают хорошую ретенцию и требуют меньше усилий для поддерживающего ухода. Напротив шаровидные аттачменты требуют меньшего пространства, но подвержены большему износу и требуют регулярного профессионального контроля для их активации.
Существует несколько исследований, в которых изучалась функция телескопических коронок и фрезерованных балок в качестве ретенционных элементов реставраций over-denture при фиксации их на имплантатах. Несмотря на высокую стоимость изготовления, есть основания предполагать, что эти ретенционные элементы в большей степени удовлетворяют потребностям пациентов и требуют меньших усилий для поддерживающего ухода (Heckmann et al. 2004)
По пока ещё неподтверждённым данным магнитные ретенционные элементы имеют меньшее удерживающее усилие по сравнению с другими системами аттачментов (Andreiotelli et al. 2010).
Доказано (на краткосрочных сериях наблюдений in-vitro), что ретенционные замки Locator™ теряют удерживающее усилие быстрее, чем шаровидные аттачменты и балки (Kobayashi et al. 2013). (Рис. 2)
Рис. 2 Данные in vitro 5000 циклов фиксации и разобщения активных и пассивных элементов аттачментов различных конструкций: балочных, шаровидных и аттачментов типа Locator. Выявлена существенная разница в показателях. (Kobayashi et al. 2013)
Перечень имеющихся аттачментов недавно был дополнен замком SFI (Cendres&Metaux, Biel, Switzeland).
Активная часть этого нового аттачмента имеет форму звезды, ось которой позволяет компенсировать конвергенцию/дивергенцию имплантатов до 60 °. Эти аттачменты фиксируют в полости рта с использованием адгезивного композитного цемента Relyx (Fig. 3a-b).
Рис. 3а Новый аттачмент SFI в форме звезды позволяет компенсировать дивергенцию имплантатов до 60 градусов
Рис. 3 b Абатмент, зафиксированный в полости рта при помощи композитного цемента Relyx. Благодаря этому ликвидируется центральная борозда, которая может стать ретенционным пунктом для частиц пищи.
Пассивная часть этого аттачмента изготавливается из полимера Pekkton® и имеет четыре степени силы ретенции - от очень слабой до сильной. Эта часть аттачмента может быть изготовлена также из золотого сплава. Силу ретенции можно регулировать и при необходимости компенсировать износ аттачментов (Рис.4)
Критерии успеха
В соответствии с рекомендациями Buser et al. 1990 критерии успеха имплантации определены следующим образом:
Однако для пациентов пожилого возраста существует ещё один исключительно важный критерий — возможность легко устанавливать, снимать и чистить съёмную реставрацию, фиксированную на имплантатах.
В конструкциях большинства современных аттачментов не учитываются физические и когнитивные особенности пациентов пожилого возраста, которым приходится пользоваться такими сложными конструкциями.
Надо понимать, что ретенционное усилие аттачментов не должно превышать физических способностей таких пациентов (рис.5).
Рис. 5 Сложность системы аттачментов и силу их ретенции необходимо соотносить с мануальными возможностями пациентов пожилого возраста.
Ретенционный механизм должен быть достаточно прост, чтобы пациенты были в состоянии понять, как пользоваться такими реставрациями. Есть тенденция считать, что если персонал, осуществляющий уход за госпитализированными пожилыми пациентами, обучен извлекать реставрации из полости рта пациентов, чистить их и устанавливать на место, то этого достаточно. Однако реальность такова, что современные системы фиксации дентальных реставраций на имплантатах слишком сложны для персонала, ухаживающего за пациентами преклонного возраста. Печально, но эти сложные конструкции слишком часто оказываются невостребованы и остаются лежать в ванной комнате в контейнере для их хранения, так как фиксация их слишком сложна и занимает слишком много времени (рис.6).
Рис. 6 Очень часто пожилые пациенты перестают обращаться за коррекцией своих сложных дентальных реставраций к врачу и хранят их на полке шкафа в ванной комнате вместо того, чтобы пользоваться ими по назначению
Критерии успеха дентальной имплантации надо рассматривать также и в свете ожидаемой продолжительности жизни пациента. Резорбция кости вокруг имплантатов через длительный промежуток времени может не иметь существенного значения для пожилого человека, если продолжительность его жизни прогнозируема. В таких случаях при планировании лечения доминируют этические соображения. Улучшение качества жизни пациента, его психологическое самочувствие, получение удовольствия от приёма пищи могут стать определяющими факторами при принятии решения об использовании имплантатов. Соображения относительно функционирования имплантатов в долгосрочном периоде времени отходят на второй план.
Риски протезирования на имплантатах у пациентов очень пожилого возраста
Выживаемость имплантатов у пациентов пожилого возраста не отличается от этого показателя у молодых пациентов (Bryant&Zarb 2003, Engforce et al. 2004). Однако стоматологическая реабилитация очень пожилых пациентов с использованием дентальных имплантатов связана с некоторыми рисками.
Снижение функций организма с возрастом, которое в конечном итоге приводит пациента к зависимости от помощи окружающих людей, приводит и к ухудшению гигиены полости рта. Снижение остроты зрения и обоняния, тактильной чувствительности и мануальной точности - всё это является причиной резкого ухудшения гигиены полоси рта. Наличие множества заболеваний приводит к тому, что пациенты перестают считать гигиену полости рта важным аспектом общего здоровья и начинают ею пренебрегать (Schimmel и др. 2008)
Вспомогательный персонал в клиниках часто недостаточно подготовлен, чтобы адекватно проводить уход за дентальными реставрациями госпитализированных пациентов вообще, а тем более за реставрациями, фиксированными на имплантатах.
Надо сказать, что на сегодняшний день мало исследований, посвящённых развитию периимплантита и роли гигиены в этом процессе.
Не существует исследований, посвящённых взаимосвязи избыточного зубного налёта и развития периимплантита у пациентов самой старшей возрастной группы.
Если говорить об этом аспекте у молодых пациентов, то было отмечено, что у них при прекращении гигиены полости рта в условиях эксперимента в области имплантатов развивается более сильное воспаление, чем в области естественных зубов. (Salvi и др. 2012). Более того, было показано, что даже спустя три недели после прекращения эксперимента, когда гигиена полости рта уже проводилась по обычной схеме, вокруг имплантатов всё ещё сохранялись признаки воспаления.
В условиях клиники мы часто наблюдаем большое количество зубного налёта в области имплантатов у очень пожилых пациентов. При этом не наблюдается выраженного воспаления тканей. Требуется научное исследование этого явления.
Известны корреляции между заболеваниями сердечнососудистой системы и заболеваниями поджелудочной железы – в первую очередь диабетом. Исходя из этого, можно предположить наличие непрямых корреляций между инфекционно-воспалительными заболеваниями полости рта, такими как периимплантит, и изменениями общего здоровья пациента. (Hamphrey и др. 2008, Khader и др. 2007). Однако причинно-следственные связи этих явлений не доказаны и по сей день находятся в стадии обсуждения (Ellis и др. 2007).
Известно, что у пожилых пациентов широко распространено нарушение акта глотания. Возможна даже аспирация обильного зубного налёта. Риск аспирационной пневмонии у пожилых госпитализированных пациентов высок и хорошо документирован. Проведён систематический обзор литературы по данному вопросу, в котором было показано, что одна из 10 смертей от аспирационной пневмонии у пожилых госпитализированных пациентов может быть предотвращена за счёт адекватных мероприятий по гигиене полости рта (Sjogren и др. 2008).
Дисфагия может стать серьёзнейшей проблемой в процессе лечения пожилых пациентов с использованием имплантатов. Такие пациенты могут легко аспирировать стоматологические инструменты.
Следует уделять очень большое внимание надёжной фиксации инструментов при работе в полости рта у пациентов этой возрастной группы (Deliberador и др. 2011). (Рис.7).
Рис.7 Осторожно! При возрастном снижении рефлексов у пациента возрастает опасность случайной аспирации стоматологических инструментов (фото опубликовано с разрешения Deliberador и др. 2011)
В завершении надо отметить ещё один очень значимый риск имплантации у пациентов самой старшей возрастной группы - это нежелание беспокоить окружающих и просить о помощи, когда они в этом нуждаются. При появлении минимальных затруднений пациенты продолжают делать вид, что всё в порядке и просто оставляют реставрацию в футляре на полке в ванной комнате. Даже небольшой участок повышенной чувствительности под базисом реставрации или выступающая часть аттачментов заблокированная частицами пищи, могут стать причиной того, что пациент не станет пользоваться реставрацией (Рис. 8).
Рис. 8 Большое количество мягкого зубного налёта на абатментах Locator у пациента в возрасте 97 лет
Разумеется, окончательное решение пользоваться или нет дентальными реставрациями принимает пациент. При этом особую категорию составляют пациенты, которые получают химио- или лучевую терапию по поводу онкологического заболевания. Данное лечение делает слизистую оболочку полости рта очень чувствительной к любому механическому воздействию. Поэтому пациенты могут отказываться от ношения съёмных дентальных реставраций (Schimmel и др. 2011 в книге).
В таком случае стоматологическое лечение может ограничиваться удалением острых и беспокоящих элементов из полости рта. Иногда необходимо извлечение аттачментов из имплантатов и установку на их место формирователей десны, закрывающих винтов или магнитных аттачментов, которые не имеют острых краёв (Рис. 9).
Рис.9 Если пациент более не в состоянии пользоваться реставрацией over-denture, фиксированной на имплантатах, абатменты необходимо заменить на формирователи десны.
Минимизация рисков дентальной имплантации у пожилых людей требует стратегического понимания особенностей этой категории пациентов. Обязательна система контрольных осмотров и, при необходимости, отказ от сложных конструкций имплантационных аттачментов.
Увеличение количества пациентов, сознающих преимущества дентальных имплантатов
Успех лечения пациентов пожилого возраста с использованием дентальных имплантатов хорошо документирован. Преимущества этого лечения доказаны. Материальные и временные затраты на это лечение относительно невысоки. Несмотря на это, практическое применение метода остаётся относительно низким.
В новейшем исследовании Министерства Здравоохранения Германии — DMS 4, было показано что у пациентов в возрастной группе от 65 до 74 лет из 14.2 утраченных зубов только 0.6% замещаются с использованием имплантатов, хотя этот показатель и увеличился более чем в 2 раза по сравнению с предыдущим аналогичным исследованием — DMS 3 в 2005 году (Kerschbaum 2006).
Низкий показатель использования имплантатов при реставрации зубных рядов имеет много причин. Стоимость лечения, без сомнения, одна из них, но не только. Рандомизированное контролируемое исследование, проведённое в Канаде показало, что если не принимать во внимание цену, то 35% пожилых пациентов всё равно отказываются от лечения с использованием имплантатов. Наиболее частой причиной отказа является страх перед хирургической операцией и возможными осложнениями. Ещё одна причина - это непонимание необходимости и преимуществ такого лечения (Walton&MacEntee 2005)
Мотивированные пациенты понимают, что с помощью дентальных имплантатов возможно повысить стабильность реставрации, повысить комфорт при приёме пищи и эффективность жевания, а также повысить комфорт общения. Недавнее исследование, проведенное в Женевском университете, выявило, что отрицательное отношение к лечению с использованием имплантатов связано с недостаточными знаниями в этой области у пациентов (Muller et al. 2011).Это исследование также подтвердило, что чем больше самостоятельность пациента и чем лучше его общее здоровье, тем больше его склонность к улучшению дентальной реставрации и более позитивно восприятие рекомендаций специалистов.
Таким образом, число пожилых пациентов, мотивированных к установке дентальных имплантатов, может быть увеличено за счёт подробной, профессионально подготовленной информации о возможностях современной имплантационной стоматологии. Эта информация должна предоставляться в печатной форме. Пациентам надо предоставить возможность забрать информационный материал с собой и обсудить его дома в кругу семьи или с друзьями.
Разработка минимально травматичных хирургических методик и использование простых износостойких систем аттачментов также могут увеличить мотивацию пожилых пациентов к лечению с использованием дентальных имплантатов. Кроме того, мотивацию можно повысить, если обсуждать применение дентальных имплантатов со всеми пациентами, возраст которых не рассматривается как непреодолимое препятствие к проведению хирургических вмешательств. Пожилые пациенты могут иметь хорошо функционирующие дентальные реставрации и получать удовольствие от приёма пищи и комфортного общения до самых преклонных лет своей жизни.
Резюме и заключение
Несомненно, при полной адентии нижней челюсти установка дентальных имплантатов стала обычной поцедурой. Нет научно доказанных данных, которые бы оправдывали отказ в имплантации пожилым пациентам. Прогресс в области технологии имплантации, имплантационных материалов, тенденция к применению малоинвазивных методик операции, использованию имплантатов меньшей длины и диаметра будут и далее расширять спектр показаний для использования имплантатов в стоматологической практике. Однако, установка имплантатов пожилым пациентам имеет серьёзный профессиональный этический аспект. Необходимо обеспечить пациенту и/или медицинскому персоналу возможность надлежащего ухода за реставрацией с опорой на имплантаты. Особенно, когда пациент госпитализирован. Кроме того, должна всегда рассматриваться возможность протезирования без использования имплантатов.
Авторы:
Prof. Dr. Frauke Muller – профессор, заведующая кафедрой гериатрической стоматологии и съёмного протезирования университета г. Женева (Швейцария). Prof. Muller закончила стоматологический факультет университета г. Бонн (Германия); работала на кафедре протезирования г. Майнц (Германия); работала по исследовательской программе в области геронтостоматологии в госпитале медицинского колледжа г. Лондон (Великобритания); в 2013 г. была отмечена Международной Ассоциацией Стоматологических Исследований (IADR) как выдающийся учёный в области исследований по проблемам геронтостоматологии. Научную деятельность осуществляет в области геронтостоматологии, функциональных исследований полости рта, а также в области традиционного полного съёмного протезирования и полного съёмного протезирования на имплантатах. Профессор Мюллер является председателем комитета ITI по предоставлению грантов на обучение молодым специалистам и является членом совета директоров ITI.
Dr. Martin Schimmel – работал в университете г. Лейпциг (Германия), а также в частных клиниках Германии и Великобритании. Старший лектор кафедры геронтостоматологии и съёмного протезирования университета г. Женева с 2006 года. Номинирован на должность приват-доцента в 2012 году. Работает в комитете по научным исследованиям в области геронтостоматологии IADR. Является председателем научного комитета Швейцарской Стоматологической Ассоциации по вопросам оказания стоматологической помощи инвалидам и людям старшего возраста. Основные исследовательские интересы: геронтостоматология, съёмное протезирование, паллиативная помощь и физиология полости рта. Привелегированный член ITI (Fellow) c 2012 года.
Симпозиум в Женеве - на высшем научно-методическом уровне
Корпоративный форум Штрауманн - 24 апреля 2014, четверг видео докладов
Осенью 2014 г. должно выйти на русском языке Клиническое руководство ITI том 7. Редакция перевода закончена. Жду от Квинтэссенция (Москва) made-up PDF файл для финишного чтения и завершения контракта с Квинтэссенция (Берлин).
Переводы материалов ITI с 2003 по 2014 год
Импакт-фактор стоматологических журналов - по материалам Forum Implantologicum, v.8/Issue2/2012